MẪu thẻ nhân viên tiếp cận cộng đỒng mặt trước Thẻ
tải về 113.24 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- TỈNH, THÀNH PHỐ.............................. TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG
- 2. Mặt sau Thẻ QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG THẺ
- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- CÔNG AN 1
- TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- QUYẾT ĐỊNH Về việc cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
- QUYẾT ĐỊNH: Điều 1.
- Điều 2.
- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------------- DANH SÁCH Người được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng
- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- BIÊN BẢN Vi phạm pháp luật về sử dụng thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
- NGƯỜI VI PHẠM
- BIÊN BẢN Tạm giữ thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
- NGƯỜI BỊ TẠM GIỮ THẺ
- QUYẾT ĐỊNH Về việc thu hồi Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
|
Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 MẪU THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG 1. Mặt trước Thẻ 
TỈNH, THÀNH PHỐ.............................. TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG Họ và tên:............................................. Giới tính:............. Ngày, tháng, năm sinh:........../…...../........ Phạm vi nhiệm vụ: .................................... Địa bàn được phép hoạt động:................. .................................................................. Ngày ... tháng..... năm 20...
Ảnh
2cm x 3cm 6,5 cm Số Thẻ: ................... Thẻ có giá trị đến hết ngày:................... 10 cm
2. Mặt sau Thẻ QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG THẺ 1. Chỉ được sử dụng Thẻ khi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV tại địa bàn được phân công theo đúng quy định của pháp luật. 2. Không được tẩy xoá, sửa chữa, cho người khác mượn Thẻ. 3. Khi Thẻ bị mất, rách, nhàu nát hoặc hết hạn sử dụng phải báo ngay cho người đứng đầu chương trình, dự án để đề nghị cấp lại Thẻ. 6,5 cm
10 cm Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố ..................................... Tên tôi là:.......................................................................................Giới tính:.................... Sinh ngày: , tại:………………………………………………... Trình độ học vấn:………………………………………………………………………... Nơi đăng ký thường trú:…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………... Nơi ở hiện tại:.................................................................................................................... Điện thoại:………………………………………………………………………………. Số CMND:..............................., cấp ngày ....../......../.......... tại………………………….. Tôi viết đơn này đề nghị được làm nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án:……………………………………………………………. và đề nghị được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng. Tôi xin cam kết như sau: 1. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân công. 2. Chấp hành đúng các quy định của pháp luật và của chương trình, dự án. Kính đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét và cấp Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được giao.
Mẫu số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố ..................................... Tên tôi là:....................................................................Giới tính:.......................................... Sinh ngày: , tại............................................................................... Nơi đăng ký thường trú:....................................................................................................... …………………………………………………………………………………………….. Nơi ở hiện tại:....................................................................................................................... Số CMND:..............................., cấp ngày: ....../......../.......... tại:.......................................... Hiện nay, tôi là nhân viên tiếp cận cộng đồng của chương trình, dự án:…………………. .............................................................................................................................................. Đã được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng số.............. cấp ngày....../....../……. Tôi viết đơn này đề nghị được cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án:……………………………………………………….. Lý do xin cấp lại Thẻ: .............................................................................................. Tôi xin cam kết như sau: 1. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân công. 2. Chấp hành đúng các quy định của pháp luật và của chương trình, dự án. Kính đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét và cấp lại Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được giao.
Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
GIẤY XÁC NHẬN NHÂN THÂN Công an xã, phường, thị trấn:............., huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: ...................., tỉnh, thành phố......................xác nhận: Ông/bà :............................................................ Giới tính :............................... Sinh ngày :..................................., tại ...................................................................... Nơi đăng ký thường trú:........................................................................................... ................................................................................................................................. Nơi ở hiện tại:.......................................................................................................... Số CMND :………………..... cấp ngày ....../……/…… tại…………………. Là người không đang trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh, giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
QUYẾT ĐỊNH Về việc cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Căn cứ điểm........khoản.....Điều..........Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày.....tháng...... năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV; Căn cứ 2...........................................................................................................; Xét đề nghị của ông/bà Giám đốc3................................................................., QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV cho các ông, bà có tên trong danh sách kèm theo Quyết định này. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. Điều 3. Các ông/bà Trưởng phòng Tổ chức hành chính, Trưởng khoa truyền thông, can thiệp và huy động cộng đồng của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Giám đốc3................................................... và các cá nhân có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------------- DANH SÁCH Người được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng (Kèm theo Quyết định số ......./QĐ-AIDS ngày.......tháng.......năm.........)
Mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
BIÊN BẢN Vi phạm pháp luật về sử dụng thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV Hôm nay, hồi....... giờ....... ngày....... tháng...... năm......... tại........................; Chúng tôi gồm 3: 1. .................................................. Chức vụ: .......................... ; 2. ................................................... Chức vụ: ............................; Với sự chứng kiến của 4: 1........................................................Nghề nghiệp: ..............................; Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................; Số CMND:…………......... cấp ngày ......../……./……..tại ………........... 2..........................................................Nghề nghiệp: ..............................; Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................; Số CMND:…………......... cấp ngày ......../……./…….tại ……………......... Tiến hành lập biên bản vi phạm pháp luật về sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác tại trong dự phòng lây nhiễm HIV đối với: Ông/bà: ..............................................................; Sinh ngày:………………….tại:………………………………………….... Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................; Số CMND:……………......... cấp ngày ......../……./……...tại ……….......... Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:…………………..do Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS ………………..cấp ngày…...../……./………; Đã có các hành vi vi phạm pháp luật về sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng như sau:5…………………………………………………………......... .................................................................................................................................... ………………............................................................................................................ Các hành vi nêu trên đã vi phạm điểm….........khoản........Điều........... Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV. Chúng tôi đã yêu cầu ông/bà............................ chấm dứt ngay hành vi vi phạm. Biên bản được lập thành......bản có nội dung, giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm một bản, một bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng. Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau: Ý kiến bổ sung khác (nếu có): 6 ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Biên bản này gồm....... trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
Mẫu số 07ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
BIÊN BẢN Tạm giữ thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV Căn cứ điểm.........khoản.........Điều...........Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV; Hôm nay, hồi....... giờ....... ngày....... tháng...... năm......... tại........................; Chúng tôi gồm: 3 1. .................................................. Chức vụ: .......................... ; 2. ................................................... Chức vụ: ............................; Với sự chứng kiến của: 4 1.........................................................Nghề nghiệp: ..............................; Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................; Số CMND:…………....... cấp ngày ......../……/…....tại ……………....... 2.........................................................Nghề nghiệp: ..............................; Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................; Số CMND:………......... cấp ngày ......../……/…….tại …………....... Tiến hành lập biên bản tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác tại trong dự phòng lây nhiễm HIVcủa: Ông/bà: ..............................................................; Sinh ngày:……………………..tại……………………………………. Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................; Số CMND:………............ cấp ngày ......../……./……..tại ……………....... Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng bị tạm giữ:……………...do Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS……………………cấp ngày…./…../…….; Lý do tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:5......................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Vì vậy, chúng tôi tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của ông/bà……………………..để chuyển về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng giải quyết. Ngoài Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng, chúng tôi không tạm giữ thêm bất cứ thứ gì khác. Biên bản được lập thành......bản có nội dung, giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm một bản, một bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng. Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau: Ý kiến bổ sung khác (nếu có): 6 ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Biên bản này gồm....... trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
Mẫu số 08ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
QUYẾT ĐỊNH Về việc thu hồi Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Căn cứ điểm.........khoản.........Điều...........Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV; Căn cứ 2...........................................................................................................; Căn cứ biên bản vi phạm pháp luật về sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV số................... ngày.......tháng......năm..........do.................................... chức vụ...............................lập; QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Thu hồi thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của: - Ông/bà:..............................................; - Sinh ngày:.................................., tại.............................................................. - Nơi đăng ký thường trú:................................................................................ ......................................................................................................................... - Số CMND:................................cấp ngày........../......../...........tại................... - Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng bị thu hồi:.......................................... do Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS.................................................. cấp ngày........./........./..........
Ông/bà.....................................có quyền khiếu nại đối với quyết định này theo quy định của pháp luật.
1 CÔNG AN (huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) 2 CÔNG AN (xã, phường, thị trấn) 1 Ghi rõ tên Sở Y tế nơi quản lý Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; 2 Ghi rõ tên, số ký hiệu và ngày, tháng, năm ban hành của văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS. 3 Ghi rõ tên của chương trình, dự án nơi đề nghị cấp Thẻ. 4 Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng sẽ hoạt động; 5 Ghi rõ tên Công an cấp huyện nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng sẽ hoạt động. 1 Ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ quan của người lập biên bản; 2 Ghi tên cơ quan của người lập biên bản; 3 Ghi họ tên, chức vụ người lập biên bản; 4 Ghi họ và tên người làm chứng. 5 Ghi cụ thể giờ, ngày, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm; mô tả hành vi vi phạm. 6 Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên. 1 Ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ quan của người lập biên bản; 2 Ghi tên cơ quan của người lập biên bản; 3 Ghi họ tên, chức vụ người lập biên bản; 4 Ghi họ và tên người làm chứng. 5 Ghi rõ lý do thu hồi Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng; 6 Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên. 1 Ghi rõ tên Sở Y tế nơi quản lý Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; 2 Ghi rõ tên, số ký hiệu và ngày, tháng, năm ban hành của văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; 3 Ghi rõ tên chương trình, dự án nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng đã hoạt động; 4 Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng đã hoạt động; 45.Ghi rõ tên Công an cấp huyện nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng đã hoạt động. 5 Каталог: Lists -> vbpq -> Attachments Attachments -> TỈnh bến tre độc lập Tự do Hạnh phúc Attachments -> Ban hành kèm theo Thông tư số: 29/2004/tt-btnmt Attachments -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc Attachments -> BỘ TƯ pháp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc Attachments -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc Attachments -> PHỤ LỤC: MẪu văn bảN Áp dụng thống nhất trong công tác bổ nhiệM (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2012/tt-btp ngày 01 tháng 9 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) Mẫu số: 01/bncb Attachments -> PHỤ LỤc I khung thời gian trích khấu hao các loại tài sản cố ĐỊNH Attachments -> BỘ giao thông vận tảI Attachments -> UỶ ban nhân dân tỉnh sơn la cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> PHỤ LỤc số I mẫu phiếu nhận hồ SƠ tải về 113.24 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|