PHỤ LỤC SỐ 1
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 1
Mẫu đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……6……
Số: /
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
……7……, ngày….. tháng….. năm 20…..
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Kính gửi: ………………………8 ……………………………
Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………… Email (nếu có): …………………………
Căn cứ Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng, chúng tôi đã thực hiện các thủ tục để đảm bảo các điều kiện về nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị và những hồ sơ liên quan xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng (theo thành phần hồ sở đính kèm mặt sau đơn).
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, thẩm định và cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng (xin gửi kèm hồ sơ liên quan).
Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy đủ các quy định về cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng theo quy định tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 và chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của đơn vị.
|
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
6Tên cơ sở xin cấp giấy chứng nhận; 7 Địa danh; 8 Tên đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
TT
|
THÀNH PHẦN HỒ SƠ
|
Số bản
|
Kiểm tra
|
chính
|
sao
|
1
|
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng theo mẫu số 1 quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 12/2014/TT-BYT
|
x
|
|
|
2
|
Bản kê khai nhân sự theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 12/2014/TT-BYT
|
x
|
|
|
3
|
Bản sao có chứng thực quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động
|
|
x
|
|
4
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
x
|
|
5
|
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đã qua tập huấn về tiêm chủng
|
|
x
|
|
6
|
Bản kê khai trang thiết bị theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 12/2014/TT-BYT
|
x
|
|
|
7
|
Sơ đồ mặt bằng của khu vực thực hiện tiêm chủng bao gồm: khu vực chờ, tư vấn và khám phân loại; tiêm chủng, theo dõi và xử trí phản ứng sau tiêm.
|
x
|
|
|
8
|
Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
|
x
|
|
9
|
Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở y tế nhà nước.
|
|
x
|
|
10
|
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với các cơ sở y tế khác
|
|
x
|
|
PHỤ LỤC SỐ 2
MẪU BẢNG KÊ KHAI NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………9……., ngày….. tháng….. năm 20…..
Bảng kê khai nhân sự của cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
STT
|
Họ và tên
|
Chức danh
|
Trình độ chuyên môn
|
Công việc được giao phụ trách
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
9 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 3
MẪU BẢNG KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……10….…., ngày….. tháng….. năm 20….
Bảng kê khai trang thiết bị của cơ sở y tế đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
STT
|
Tên thiết bị
|
Ký hiệu thiết bị (MODEL)
|
Hãng sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Tình trạng sử dụng
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
10 Địa danh
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |