Mẫu số 03/tt- lltp cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Kính gửi: ...................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :..........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… ……………………………….

5. Nơi sinhⁱⁱ:

6. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:.........................................

8. Nơi thường trú ³:

9. Nơi tạm trú⁴:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................⁵Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:

11. Số điện thoại/e-mail:

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁶: Số 1 Số 2

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
..........., ngày ……… tháng …… năm ………

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

3, 4 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

5 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

6 Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.