Mẫu số: 02-msns-btc bộ, ngành; Tỉnh/TP

1. 
   Tên dự án đầu tư: .....................................................................................................................................
   
2. 
   Dự án cấp trên (đối với tiểu dự án):
   

   2.1. Tên dự án cấp trên: ........................................................................................................................... 2.2. Mã dự án cấp trên: ............................................................................................................................

3. 
   Chủ đầu tư:
   

   3.1. Tên chủ đầu tư:.................................................................................................................................. 3.2. Mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách:......................................................................................... 3.3. Địa chỉ chủ đầu tư: - Tỉnh, Thành phố: ............................................................................................................................. - Quận, huyện: ......................................................Xã, phường: ....................................................... - Số nhà, đường phố:.......................................................................................................................... - Điện thoại (cố định hoặc di động):............................................................................................... - Email:...............................................................................................................................................

4. 
   Ban quản lý dự án (nếu có):
   

   4.1. Tên Ban quản lý dự án:..................................................................................................................... 4.2. Mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách:........................................................................................ 4.3. Địa chỉ Ban quản lý dự án: - Tỉnh, Thành phố: ............................................................................................................................ - Quận, huyện:.................................................................................................................................... - Xã, phường:...................................................................................................................................... - Số nhà, đường phố:........................................................................................................................... - Điện thoại:......................................................................................................................................... - Email:................................................................................................................................................

5. 
   Cơ quan chủ quản cấp trên:
   

   5.1. Tên cơ quan chủ quản cấp trên: ..................................................................................................... 5.2. Mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách: .......................................................................................

6. 
   Quyết định hoặc văn bản thông báo phê duyệt chủ trương đầu tư dự án:
   

6.2. Số Quyết định/văn bản:.…………..........…………..........…………..........………………..........

6.3. Ngày ra Quyết định/văn bản:..............................................................................…………............

6.4. Người ký Quyết định/văn bản: ………………………………..………..…………..….…........

6.5. Tổng kinh phí chuẩn bị đầu tư (nếu có):.........................................................................................

6.6. Nguồn vốn:

Nguồn vốn	Tỉ lệ nguồn vốn

7. 
   Thông tin về người đại diện đăng ký mã số ĐVQHNS:
   

2. 
   Điện thoại cơ quan: ............................................................................................................................
   
3. 
   Điện thoại di động: .............................................................................................................................
   
4. 
   Email: .................................................................................................................................................