3. Mẫu số 03-MSNS-BTC: Mẫu tờ khai đăng ký mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách (Dùng cho các dự án đầu tư ở giai đoạn thực hiện dự án) (Ban hành kèm theo Thông tư số 185/2015/TT-BTC ngày 17/11/2015 của Bộ Tài chính).
Mẫu số: 03-MSNS-BTC
|
|
Bộ, ngành; Tỉnh/TP:..........................
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ MÃ SỐ ĐƠN VỊ CÓ QUAN HỆ VỚI NGÂN SÁCH
DÙNG CHO CÁC DỰ ÁN ĐẦU TƯ Ở GIAI ĐOẠN THỰC HIỆN DỰ ÁN
1. Tên dự án đầu tư: ...............................................................................................................................
2. Nhóm dự án đầu tư
-
□ Dự án quan trọng quốc gia
□ Dự án nhóm A
|
□ Dự án nhóm B
□ Dự án nhóm C
|
3. Hình thức dự án
-
□ Xây dựng mới
|
□ Cải tạo mở rộng
|
□ Cải tạo sửa chữa
|
4. Hình thức quản lý thực hiện dự án
□ Ban QLDA đầu tư xây dựng chuyên ngành
□ Ban QLDA đầu tư xây dựng khu vực
□ Ban QLDA đầu tư xây dựng một dự án đối với các dự án sử dụng vốn nhà nước quy mô nhóm A có công trình cấp đặc biệt, có áp dụng công nghệ cao
|
□ Chủ đầu tư trực tiếp thực hiện quản lý dự án
□ Quản lý dự án của Tổng thầu xây dựng (EPC)
□ Thuê tư vấn quản lý dự án
|
|
5. Dự án cấp trên (đối với tiểu dự án)
-
5.1. Tên dự án cấp trên: ............................................................................................................………
5.2. Mã dự án cấp trên: .............................................................................................................………
|
6. Chủ đầu tư
-
6.1. Tên chủ đầu tư: ...................................................................................................................………
6.2. Mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách: .........................................................................………
6.3. Địa chỉ chủ đầu tư:
- Tỉnh, thành phố: ..............................................................................................................………
- Quận, huyện: ...................................................................................................................………
- Xã, phường: ....................................................................................................................………
- Số nhà, đường phố: .........................................................................................................………
- Điện thoại: ......................................................................................................................………
- Email: .............................................................................................................................………
| -
Ban quản lý dự án (nếu có)
-
7.1. Tên Ban Quản lý dự án: ....................................................................................................………
7.2. Mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách:........................................................................………
7.3. Địa chỉ Ban quản lý dự án:
- Tỉnh, thành phố: ...........................................................................................................………
- Quận, huyện: ................................................................................................................………
- Xã, phường: ..................................................................................................................………
- Số nhà, đường phố: .......................................................................................................………
- Điện thoại: ....................................................................................................................………
- Email: ...........................................................................................................................………
|
8. Cơ quan chủ quản cấp trên
-
8.2. Tên cơ quan chủ quản cấp trên: ......................................................................................………
8.1. Mã số đơn vị có quan hệ với ngân sách: .......................................................................……….
|
9. Quyết định đầu tư
9.1. Cơ quan ra quyết định:.........................................................................................………………
9.2. Số quyết định:.....................................................................................….……..….…….………
9.3. Ngày quyết định:..................................................................................…………………………
9.4. Người ký quyết định:....….…………………………………………....……..………………
9.5. Thời gian bắt đầu thực hiện được duyệt:……….…………………….………..……………
9.6. Thời gian hoàn thành dự án được duyệt:…………………………………..……..…………
9.7. Tổng mức đầu tư xây dựng dự án:
-
-
Chi phí xây dựng:..........................................
-
Chi phí thiết bị: ...........................................
-
Chi phí đền bù giải phóng mặt bằng tái
định cư:...................................................….
| -
Chi phí dự phòng:......................................
-
Chi phí quản lý dự án:..............................
-
Chi phí tư vấn đầu tư xây dựng:..............
-
Chi phí khác:..............................................
|
9.8. Nguồn vốn đầu tư:
-
Nguồn vốn
|
Tỉ lệ nguồn vốn
|
|
|
|
|
9.9. Địa điểm thực hiện dự án:
-
Quốc gia
|
Tỉnh, thành phố
|
Quận, huyện
|
Xã, phường
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.10. Ngành kinh tế (nếu có):
-
Mã ngành kinh tế
|
Tên ngành kinh tế
|
|
|
|
|
|
| -
Thông tin về người đại diện đăng ký mã số ĐVQHNS
10.1. Họ và tên người đại diện:................................................................................................................
10.2. Điện thoại cơ quan: .........................................................................................................................
10.3. Điện thoại di động: ..........................................................................................................................
10.4. Email: ..............................................................................................................................................
|
Ngày tháng năm
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ
(ký tên, đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |