Mẫu số 01: Ban hành kèm theo Quy định tại Quyết định số: 432/2012/QĐ-ubnd ngày 29 tháng 02 năm 2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

- Ban giám hiệu trường...........................................................

- Họ và tên người làm đơn (1): ...................................Tuổi:.................Điện thoại liên hệ:..........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú (tổ, khu, phường, huyện):...............................................................

Mối quan hệ với trẻ ( ghi rõ là cha /mẹ/hoặc người giám hộ): .................................

- Họ và tên trẻ :.............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:..........................................................................................

Là học sinh lớp ..................... Trường .................................................................

Hộ khẩu thường trú: Tổ/xóm….........khu/thôn……........Xã/phường................ Huyện/thị xã/thành phố........................Tỉnh Quảng Ninh.

Tôi làm đơn này đề nghị được xem xét hỗ trợ theo quy định. Tôi xin cam đoan những nội dung trong đơn là chính xác.

.........., ngày ..... tháng ..... năm .......

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Nhà trường

Xác nhận em: ...................................................................................................

Hiện đang học tại lớp...................... Năm học .................................................

Tại trường .......................................................................................................

.........., ngày ..... tháng ...... năm.......

TM. Ban giám hiệu nhà trường

(ký tên, đóng dấu)

(1): Người viết đơn đề nghị hỗ trợ phải là cha/mẹ hoặc người giám hộ.

Số: /..... ......., ngày ..... tháng..... năm........

V/v đề nghị hỗ trợ cho trẻ em

theo Nghị quyết HĐND tỉnh

Kính gửi: Chủ tịch Uỷ ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố .........
Căn cứ Nghị quyết số 47/2011/NQ-HĐND ngày 9/12/2011 của Hội đồng nhân dân tỉnh về chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em chưa thuộc diện hưởng chính sách hiện hành của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015.

Căn cứ Quyết định số: 432/2012/QĐ-UBND ngày 29/02/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015;

Sau khi nghiên cứu, thẩm định hồ sơ của đối tượng, Phòng Lao động Thương binh và Xã hội/Phòng Giáo dục và Đào tạo/Trung tâm y tế huyện xét thấy .........đối tượng đủ điều kiện được hỗ trợ (có danh sách trích ngang kèm theo)

Nội dung hỗ trợ (1): ..........................................................................

Mức hỗ trợ (nếu có): .........................................................................

Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ là:.........................................................

(bằng chữ:........................................................................)

Đề nghị Chủ tịch Uỷ ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố................ xem xét quyết định hỗ trợ cho đối tượng (hoặc hỗ trợ cho gia đình đối tượng trong trường hợp trẻ tử vong).

- Như kính gửi;

- Lưu.

(1): Ghi rõ nội dung hỗ trợ là Hỗ trợ học phí và chi phí học tập/hỗ trợ điều trị nhiễm trùng cơ hội/ hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh/hỗ trợ đột xuất cho trường hợp bị xâm hại tình dục hay tai nạn thương tích hay bạo lực ở mức độ tử vong hay bị thương tích từ 21% trở lên.

Số: /QĐ-UBND ......., ngày .... tháng...... năm..........

Căn cứ Quyết định số 432/2012/QĐ-UBND ngày 29/02/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015;

Xét đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (Trưởng phòng Giáo dục và Đào tạo/Giám đốc Trung tâm Y tế) huyện/thị xã/thành phố........,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1: Chi hỗ trợ cho ............................................sinh ngày........./........./ ............

có hộ khẩu thường trú tại xã......................... huyện/thị xã/thành phố.......................

tỉnh Quảng Ninh là đối tượng trẻ em được hưởng chính sách hỗ trợ theo quy định.

Số tiền hỗ trợ cho trẻ là:.......................................

Bằng chữ:...............................................................................................

Việc thực hiện hỗ trợ cho trẻ thông qua người đại diện của trẻ là (ghi tên người viết đơn) .................................., địa chỉ thường trú...................................

- Như Điều 4;

- Lưu: VPUB.

* Ghi chú: Nếu trường hợp trẻ tử vong thì chi hỗ trợ cho gia đình trẻ.

Số: /QĐ-UBND ........, ngày ..... tháng....... năm..........

Căn cứ Quyết định số 432/2012/QĐ-UBND ngày 29/02/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015;

Xét đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (Trưởng phòng Giáo dục và Đào tạo/Giám đốc Trung tâm Y tế) huyện/thị xã/thành phố........,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1: Dừng hỗ trợ cho đối tượng................................................................

sinh ngày........./........../ .......... có hộ khẩu thường trú tại xã............................. huyện/thị xã/thành phố ........................tỉnh Quảng Ninh.

Lý do dừng hỗ trợ:........................................................................................................

Điều 2: Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3: Các ông (bà) Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân huyện, Trưởng phòng Tài chính, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội (Trưởng phòng Giáo dục và Đào tạo/Giám đốc Trung tâm Y tế), Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn .............................. và Người đại diện của trẻ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CHỦ TỊCH

Nơi nhận: (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

- Như Điều 3;

- Lưu: VPUB.
Mẫu số 04: Ban hành kèm theo Quy định tại Quyết định số: 432/2012/QĐ-UBND ngày 29 tháng 02 năm 2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM

Kính gửi: - Trung tâm Y tế huyện/thị xã/thành phố ....................

- Trạm Y tế xã/phường/thị trấn......................................

- Họ và tên người làm đơn (1): .........................................Tuổi:...........Điện thoại liên hệ:..............................................

Địa chỉ thường trú (tổ, khu, phường, huyện):...............................................................

Mối quan hệ với trẻ ( ghi rõ là cha /mẹ/hoặc người giám hộ): ................................

- Họ và tên trẻ:.............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................

Hộ khẩu thường trú: Tổ/xóm…..............khu/thôn……........Xã/phường....................

Huyện/thị xã/thành phố............................Tỉnh Quảng Ninh.

Tôi làm đơn này đề nghị được xem xét hỗ trợ theo quy định. Tôi xin cam đoan những nội dung trong đơn là chính xác.

........., ngày ...... tháng ..... năm ........

(1): Người viết đơn đề nghị hỗ trợ phải là cha/mẹ hoặc người giám hộ.

Kính gửi: Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội huyện/thị xã/thành phố...

Địa chỉ thường trú (tổ, khu, phường, huyện):...............................................................

......................................................................................................................................

Mối quan hệ với trẻ ( ghi rõ là cha /mẹ/hoặc người giám hộ): ................................

- Họ và tên trẻ :.............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................

Hộ khẩu thường trú: Xã........................ Huyện/TX/TP ..................Tỉnh Quảng Ninh.

Hoàn cảnh gia đình và bản thân trẻ (2): ........................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

đã được hỗtrợ chi phí khám, chữa bệnh lần thứ .......... vào năm........... với số tiền là .............................đồng (bằng chữ...............................................................................) Đơn vị hỗ trợ:...............................................................................................................

Nay hoàn cảnh gia đình khó khăn, phải khám chữa bệnh cho trẻ với chi phí cao, cụ thể là:

- Bệnh điều trị ⁽³⁾: ...........................................................................................

- Nơi khám, chữa bệnh (4): ...............................................................................

- Tổng chi phí khám, chữa bệnh ⁽⁵⁾:................................ đồng (bằng chữ....... ..................................................................)

Trong đó:

+ Quỹ BHYT đã thanh toán: ..............................đồng (bằng chữ................

..........................................................)

+ Số tiền còn lại gia đình phải thanh toán: ........................... đồng (bằng chữ ...........................................................)

( Có các giấy tờ liên quan kèm theo)

Tôi làm đơn này đề nghị được xem xét hỗ trợ theo quy định. Tôi xin cam đoan những nội dung trong đơn là chính xác.

........, ngày ..... tháng ..... năm ........

(1): Đơn đề nghị hỗ trợ phải do cha/mẹ hoặc người giám hộ viết.

(2): Ghi rõ bản thân trẻ thuộc đối tượng nào trong diện các đối tượng được hỗ trợ theo chính sách này (VD: diện hộ nghèo hoặc trẻ mồ côi...) và nêu hoàn cảnh khó khăn của bản thân trẻ và gia đình để làm cơ sở xét hỗ trợ.

(3): Ghi rõ và đầy đủ những tên bệnh mà trẻ đã khám, chữa bệnh theo hồ sơ bệnh án đề nghị hỗ trợ của đợt này (ví dụ: Bệnh viêm cầu thận...)

(4): Ghi rõ và đầy đủ những nơi trẻ đã khám, chữa bệnh theo hồ sơ đề nghị hỗ trợ của đợt này.

(5): Tổng chi phí khám, chữa bệnh là tổng số tiền chi phí cho khám, chữa bệnh của đối tượng, bao gồm cả phần thanh toán BHYT và phần thanh toán do gia đình đối tượng phải chi trả. (nếu trong hoá đơn thanh toán có ND này thi ghi vào đơn). Trong hoá đơn thanh toán phải thể hiện rõ số tiền mà gia đình bệnh nhân phải trực tiếp chi trả để làm cơ sở xét hỗ trợ.

Kính gửi: - Phòng Lao động Thương binh và Xã hội.........................

- Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn...............................

- Họ và tên người làm đơn ⁽¹⁾: .........................Tuổi:.........................Điện thoại liên hệ:...........................................

Địa chỉ thường trú (tổ, khu, phường, huyện):..............................................................

Mối quan hệ với trẻ ( ghi rõ là cha /mẹ/hoặc người giám hộ): ................................

- Họ và tên trẻ :............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................. Hộ khẩu thường trú: Tổ/xóm…..................khu/thôn……...............Xã/phường............................................

Huyện/thị xã/thành phố...........................Tỉnh Quảng Ninh.

Hoàn cảnh cá nhân của trẻ và gia đình, tóm tắt vụ việc xảy ra với trẻ: ....................... ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị được xem xét hỗ trợ theo quy định. Tôi xin cam đoan những nội dung trong đơn là chính xác.

......, ngày...... tháng....... năm ........

(1): Đơn đề nghị hỗ trợ phải do cha/mẹ hoặc người giám hộ viết.

......................................................................................................................................

Chúng tôi, gồm:

1. Ông (bà)...................................... Chủ tịch UBND xã...............................Chủ tịch Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội.

2. Ông (bà) ......................................Công chức cấp xã phụ trách công tác thương binh xã hội, thường trực Hội đồng.

3. Ông (bà) ...................................... Trưởng trạm Y tế xã - Thành viên.

4. Ông (bà) ...................................... Trưởng Công an xã - Thành viên

5. Ông (bà) ............................... Chủ tịch Uỷ ban Mặt trận Tổ quốc xã - Thành viên.

6. Ông (bà) ..................................... Bí thư đoàn Thanh niên CSHCM - Thành viên.

7. Ông (bà) .................................... Chủ tịch Hội Liên hiệp phụ nữ xã - Thành viên.

Cùng tiến hành họp Hội đồng xét duyệt trợ cấp đột xuất cho cháu ............................................. sinh năm.......... Trú tại số nhà..........tổ............ khu (thôn).............. xã (phường, thị trấn)........................huyện.......................... là đối tượng bị hại do nguyên nhân (bị xâm hại/bạo lực/tai nạn thương tích)................................ hậu quả là (bị tử vong/mất 21% sức khoẻ trở lên)................................

Căn cứ Nghị quyết số 47/2011/NQ-HĐND ngày 9/12/2011 của Hội đồng nhân dân tỉnh về chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em chưa thuộc diện hưởng chính sách hiện hành của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015 và Quyết định số 432/2012/QĐ-UBND ngày 29/02/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015;

Hội đồng xét duyệt xã.....................nhất trí đề nghị Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã xem xét quyết định chi hỗ trợ cho cháu.................................... với số tiền là:...............................đồng (bằng chữ:.......................................................................)

Cuộc họp kết thúc vào hồi........ giờ......... ngày........ tháng.......... năm ............

Biên bản được làm thành 03 bản, 01 bản gửi Uỷ ban nhân dân huyện, 01 bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội và lưu tại UBND xã 01 bản.

Thư ký Hội đồng Chủ tịch Hội đồng

( ký,ghi rõ họ tên) (ký,ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 08: Ban hành kèm theo Quy định tại Quyết định số: 432/2012/QĐ-UBND ngày 29 tháng 02 năm 2012 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh
UỶ BAN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

XÃ/PHƯỜNG/TT ....... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /QĐ-UBND ........., ngày ...... tháng...... năm........

Căn cứ Quyết định số 432/2012/QĐ-UBND ngày 29/02/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh về thực hiện chính sách hỗ trợ một số đối tượng trẻ em trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đến năm 2015;

Xét đề nghị của Hội đồng xét duyệt trợ cấp đột xuất xã......................
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1: Chi hỗ trợ cho cháu.............................................sinh ngày........./........../ ......

có hộ khẩu thường trú tại xã....................................... huyện.................................. tỉnh Quảng Ninh là đối tượng trẻ em bị xâm hại tình dục/bị bạo lực/TNTT thuộc diện được hưởng chính sách hỗ trợ theo quy định.

Số tiền hỗ trợ là: .......................... đồng (Bằng chữ:.........................................)

Việc thực hiện hỗ trợ cho trẻ thông qua người đại diện của trẻ là (ghi tên người viết đơn) ................................................................, địa chỉ thường trú.........................................................

- Như Điều 4;

- Lưu: VPUB.

* Ghi chú: Nếu trường hợp trẻ tử vong thì chi hỗ trợ cho gia đình trẻ.