Mẫu HK05 ban hành theo TT số 81/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011
…………………….
…………………….
Số: /TV
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
(Phần cấp cho người tạm vắng)
1. Họ và tên (1):
2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/….... 3. Giới tính:…………… 4. Quốc tịch:
5. CMND số:…………………………………….. 6. Hộ chiếu số:
7. Nơi thường trú/tạm trú (2):
8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: …./…./…… đến ngày …/…/…
9. Lý do tạm vắng và nơi đến (3):
…….. ngày….tháng….năm…….
TRƯỞNG CÔNG AN……………
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
……ngày…tháng….năm…….
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Nếu ghi nơi thường trú thì gạch nơi tạm trú và ngược lại
(3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố.
Mẫu HK05 ban hành theo TT số 81/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011
…………………….
…………………….
Số: /TV
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
(Phần lưu tại Công an xã, phường, thị trấn)
1. Họ và tên (1):
2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…... 3. Giới tính:…………… 4. Quốc tịch:
5. CMND số:…………………………………….. 6. Hộ chiếu số:
7. Nơi thường trú/tạm trú (2):
8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: …./…./…… đến ngày …/…/…
9. Lý do tạm vắng và nơi đến (3):
…….. ngày….tháng….năm…….
TRƯỞNG CÔNG AN……………
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……ngày…tháng….năm…….
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Nếu ghi nơi thường trú thì gạch nơi tạm trú và ngược lại (3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |