DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt…… tháng…. quý….. năm ……
Số hiệu tài khoản…………………. Mở tại …………………………..
PHẦN 1: Danh sách đề nghị hưởng chế độ mới phát sinh
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/ Số định danh
|
Điều kiện tính hưởng
|
Số ngày thực nghỉ
|
Ghi chú
|
Tình trạng
|
Thời điểm
|
Từ ngày
|
Đến ngày
|
Tổng số
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
C
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Bản thân ốm dài ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Con ốm
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ THAI SẢN
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Khám thai
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
lI
|
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Sinh con, nuôi con nuôi
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
Thực hiện các biện pháp tránh thai
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C
|
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Nghỉ DS sau ốm đau
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nghỉ DS sau thai sản
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH/ Số định danh
|
Đợt giải quyết
|
Nội dung điều chỉnh
|
Lý do điều chỉnh
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
C
|
A
|
CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
|
|
|
|
|
I.
|
Bản thân ốm thường
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
II.
|
...
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
B
|
CHẾ ĐỘ ...
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
X
|
X
|
|
X
|
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
|
Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
…..ngày …..tháng…..năm…..
Thủ trưởng đơn vị…………
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
(Mẫu số: C70a-HD)
1. Mục đích: Là căn cứ đề nghị giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động trong đơn vị;
2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi
Danh sách này do đơn vị sử dụng lao động lập cho từng đợt. Tùy thuộc vào số người hưởng trợ cấp phát sinh, đơn vị có thể đề nghị làm nhiều đợt trong tháng, theo tháng hoặc theo quý. Trường hợp danh sách có nhiều tờ thì giữa các tờ phải có dấu giáp lai.
Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị sử dụng lao động, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH.
Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng thuộc quý, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền.
Cơ sở để lập danh sách ở phần này là hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định như: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy khám chữa bệnh của con, bản sao sổ y bạ của con, phiếu hội chẩn, giấy khám thai, bản sao giấy chứng sinh, bản sao giấy khai sinh, giấy ra viện, Quyết định công nhận việc nuôi con nuôi... và Danh sách được cơ quan BHXH duyệt của đợt trước.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |