CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Mẫu 2A-1

Thuộc đối tượng là (QN, CAND, TNXP…):…………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………….

Quê quán:……………………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...…………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):…………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………..……………

………………………………………………………………………………………………...

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:………………………………………..…………….

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):..…………..

ngày…... tháng…… năm……, đơn vị (c, d, e, f):…………………………………………….

Tái ngũ (nếu có) ngày…... tháng…… năm……………………………………..…………….

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………………..…………….

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………..……………………………..…………….

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………..………………….…………….

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……………………

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã, (phường):………………………………………

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã, (phường):…………………………………………….

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian):…………………………………………………

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………..

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….……………..

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….……………..

………………………………………………………………………………………………...

Họ, tên vợ (hoặc chồng): ……………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..…………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….……………

…………………………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1-…………………………………… sinh:……………………………………………………

2-…………………………………… sinh:……………………………………………………
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K

KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị, địa phương công tác	Địa bàn hoạt động
- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …… năm…… tháng… - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ……………năm………tháng… - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần:………… năm …… tháng…

Khai tại ……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của cơ quan, hoặc của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2B-1

Họ và tên:………………………………….…………..... Nam, nữ:………………………….

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………..

Quê quán: ……………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:……………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………………………...

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………………………..

………………………………………………………………………........................................

………………………………………………………………………........................................

Họ và tên:……………………………. Bí danh:……………….…………. Nam, nữ:……….

Sinh năm:…………………………Quê quán: ………...……………………………………...

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng năm:………… ……………………………...……………

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………..………………………

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):..………….

………………………………, đơn vị (c, d, e, f):…………………………………………….

Tái ngũ (nếu có) ngày…... tháng…… năm……………………………………..…………….

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………..……………………………..……………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………..………………….…………….

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……………………

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:…………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã, (phường):…………………………………………………..

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã, (phường):……………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian):………………………………………………….

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:……………………………………

Đơn vị công tác trước khi về gia đình:………………………………………………………...

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:……………………………………………………………..

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….……………...

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:………………….. mất:…………….……………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….……………...

…………………………………………………………………………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng): ……………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..…………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….……………

…………………………………………………………………………………………………
Họ, tên các con:

1-……………………………………..sinh:…………………………………………………..

2-……………………………………..sinh:…………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K

KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị, địa phương công tác	Địa bàn hoạt động
- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …… năm…… tháng… - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ……………năm………tháng… - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần:………… năm …… tháng…

Khai tại ……………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Vào Đảng:………………………… Chính thức:………………………………..

Thời gian bắt đầu cộng tác bí mật với cơ quan Công an từ ngày…….tháng……năm….

Do đơn vị Công an cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………………...

Hiện nay còn cộng tác bí mật với cơ quan Công an không?................................

Do đơn vị Công an cấp nào quản lý ?...................................................................

Thời gian thôi cộng tác bí mật từ ngày……tháng…….năm……………………

Đơn vị khi thôi cộng tác bí mật:…………………………………………………

Lý do thôi cộng tác bí mật:……………………………………………………...

Nghề nghiệp sau khi thôi cộng tác bí mật:……………….............., hiện nay:…..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………..

……………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? ………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến việc cộng tác bí mật hoặc tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..
BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA

CỘNG TÁC BÍ MẬT VỚI CƠ QUAN CÔNG AN

Những người biết được quá trình tham gia cộng tác bí mật với cơ quan Công an:

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 3B

Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………..................

………………………………………………………………………..................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

Năm sinh ……………….. từ trần……………………………………………….

Quê quán:……………………………………………………………………….

Vào Đảng:…………………………………. Chính thức:………………………

Thời gian bắt đầu cộng tác bí mật: …ngày…..tháng…...năm………………….

Được giao nhiệm vụ…………………………………………………………….

Thời gian thôi cộng tác bí mật từ ngày……tháng…….năm……………………

Đơn vị khi thôi cộng tác bí mật:………………………………………………..

Lý do thôi cộng tác bí mật:……………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi thôi công tác bí mật:…………………………………….

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………...

…………………………………………………………………………………..

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến việc cộng tác bí mật hoặc tham gia kháng chiến chóng Mỹ còn lưu giữ:…………..……….. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Những người biết được quá trình tham gia cộng tác bí mật với cơ quan Công an:

1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)