Sở Y tế: ..............................
BV: ....................................
Số ...........................
-
Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ......................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: ........................................................................Số thẻ BHYT: - Khoa: ....................................................................... Buồng: .....................................Giường:
- Chẩn đoán lâm sàng:
- Tóm tắt bệnh lý:
. Ngày........tháng..........năm.......... Ngày ..........tháng.........năm............
Họ tên ............................................. Họ tên ..............................................