§OµN §IÒU TRA TNL§ CéNG HßA X· HéI CHñ NGHÜA VIÖT NAM
…………..16 …….. §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
-----------------
BI£N B¶N CUéC HäP
C¤NG Bè BI£N B¶N §IÒU TRA TAI N¹N LAO §éNG
Vµo lóc ....... giê ...... phót, ngµy ....... th¸ng ........ n¨m ........ T¹i.................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
®oµn ®iÒu tra tai n¹n lao ®éng tæ chøc cuéc häp c«ng bè biªn b¶n ®iÒu tra vô tai n¹n lao ®éng x¶y ra ngµy .... th¸ng ..... n¨m …..... t¹i ..................................................
........................................................................................................................................................
Thµnh phÇn tham dù cuéc häp gåm cã:
-
§oµn ®iÒu tra tai n¹n lao ®éng:
...............................................................17......................................................................................
-
C¬ së ®Ó x¶y ra tai n¹n lao ®éng:
...............................................................18......................................................................................
-
C¬ quan qu¶n lý cÊp trªn (nÕu cã):
................................................................19.....................................................................................
-
C¬ së (hoÆc c¸ nh©n ) cã liªn quan:
................................................................20.....................................................................................
Néi dung cuéc häp
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Cuéc häp kÕt thóc vµo lóc ....... giê ...... phót cïng ngµy, biªn b¶n ®· ®îc ®äc l¹i cho c¸c thµnh phÇn dù häp cïng nghe vµ cïng ký tªn díi ®©y./.
Ngêi sö dông lao ®éng Trëng ®oµn ®iÒu tra
(ký, ghi râ hä tªn vµ ®ãng dÊu nÕu cã) tai n¹n lao ®éng
(ký, ghi râ hä tªn)
C¸c thµnh viªn ®oµn ®iÒu tra
(ký, ghi râ hä tªn)
C¬ së (hoÆc c¸ nh©n) cã liªn quan kh¸c Ngêi ghi biªn b¶n
(ký, ghi râ hä tªn) (ký, ghi râ hä tªn)
Mẫu số 08
Sæ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ÐỘNG NĂM . . . . .
- Tên cơ sở: . . . . . .
- Cơ quan quản lý cấp trên : . . . . . . .
- Tổng số lao động bình quân trong năm : . . . . nguời; trong đó nữ: . . . . người
- Tổng quỹ lương : . . . . .
TT
|
Họ và tên
|
Giới tính
|
Năm sinh
|
Nghề nghiệp 21
|
Tuổi nghề (năm)
|
Mức lương (1.000 đ)
|
Bậc thợ
|
Loại lao động 22
|
Nơi xảy ra tai nạn lao động
|
Ngày, Giờ, Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra
|
Loại tai nạn lao động23
(yếu tố gây chấn thương
|
Ðã huấn luyện ATVSLÐ
|
Nguyên nhân gây tai nạn lao động24
|
Tình trạng thương tích
|
Thiệt hại
|
Ghi chú
|
Chết
|
Bị thương
|
Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) 25
|
Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)
|
Thiệt hại tài sản (1.000 đ)
|
Nặng
|
Nhẹ
|
Tổng số
|
Khoản chi cụ thể
|
Y tÕ
|
Tr¶ lư¬ng
|
Båi thưêng/Trợ cấp
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tæng sè
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu số 09
Biểu số 01/TNLĐ-CS
Ban hành kèm theo TTLT số 14/2005/
|
BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
THEO YẾU TỐ GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, NGHỀ NGHIỆP, MỨC ÐỘ THƯƠNG TẬT, NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, TUỔI ĐỜI VÀ TUỔI NGHỀ CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Đơn vị báo cáo : (ghi tên cơ sở) . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Ðịa chỉ: . . . . . . . . .
|
TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN
Ngày 08 tháng 03 năm 2005
Ngày b¸o c¸o: Ngày 05/7 hoặc 10/01
|
KỲ BÁO CÁO . . . NĂM . . .
|
Thuộc loại hình cơ sở 26 :
Mã huyện, quận27:
Đơn vị nhận báo cáo: . . . . . 28 . . .
|
Cơ quan quản lý cấp trên: . . . . . . . . . .
I- Tổng số lao động bình quân của cơ sở trong kỳ báo cáo: … . . . . . . người;- Trong đó nữ: … … người; - Tổng quỹ lương: … … triệu đồng
II- Tổng hợp tình hình tai nạn lao động:
Chỉ tiêu thống kê
|
Mã số
|
Phân loại TNLÐ theo mức độ thương tật
|
Phân loại TNLÐ theo nguyên nhân gây tai nạn lao động (số vụ)
|
Phân loại TNLĐ theo Tuổi đời (số người)
|
Phân loại TNLĐ theo Tuổi nghề (số người)
|
Số vụ
|
Số người bị nạn
|
Thiết bị không đảm bảo an toàn
|
Không có thiết bị an toàn
|
Không có phương tiện bảo vệ cá nhân
|
Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt
|
Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện ATVSLÐ chưa đầy đủ
|
Không có quy trình hoặc biện pháp làm việc an toàn
|
Tổ chức lao động
|
Người bị nạn vi phạm quy phạm, quy trình, biện pháp làm việc an toàn
|
Người khác vi phạm qui phạm, quy trình biện pháp làm việc an toàn
|
Ðiều kiện làm việc không tốt
|
Khách quan khó tránh
|
Nguyên nhân chưa kể đến
|
< 18
|
18 đến 30 tuổi
|
31 đến 45 tuổi
|
Từ 46 tuổi trở lên
|
< 1 năm
|
1 đến 5 năm
|
6 đến 10 năm
|
11 đến 20 năm
|
Trên 20 năm
|
Tổng số
|
Số vụ có người chết
|
Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên
|
Tổng số
|
Số LÐ nữ
|
Số người chết
|
Số người bị thương nặng
|
Số người bị thương nhẹ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1- Chia theo yếu tố gây chấn thương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… 29 …
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2- Chia theo nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…30 …
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
THEO YẾU TỐ GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, NGHỀ NGHIỆP, MỨC ÐỘ THƯƠNG TẬT, NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, TUỔI ĐỜI VÀ TUỔI NGHỀ CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Tiếp Biểu số 01/TNLĐ-CS
-
Phân loại TNLĐ theo loại lao động (số người)
|
Số người đã huấn luyện ATVSLĐ
|
Thiệt hại
|
Ghi chú
|
Có hợp đồng
|
Không có hợp đồng
|
Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) 31
|
Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)
|
Thiệt hại tài sản (1.000 đ)
|
Không xác định thời hạn
|
Hạn từ 12 tháng đến 36 tháng
|
Dưới 12 tháng
|
Tổng số
|
Khoản chi cụ thể từ cơ sở
|
Y tế
|
Trả lương
|
Bồi thường/ Trợ cấp
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. . . . . . . , Ngµy . . . . . th¸ng . . . . . n¨m . . . . .
|
Ngêi lËp biÓu b¸o c¸o
(Ký, ghi râ hä tªn)
|
|
Ngêi sö dông lao ®éng
(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu (nÕu cã))
|
Mẫu số 10-a
Biểu số 01/TNLĐ-T
Ban hành kèm theo TTLT số 14/2005/
|
BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
THEO YẾU TỐ GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, TỈNH/THÀNH PHỐ, LOẠI THƯƠNG TẬT VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Đơn vị báo cáo: Sở Lao động-TBXH
. . . . . 32 . . .
|
|
TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08 tháng 03 năm 2005
Ngày báo cáo: Ngày 15/7 hoặc 20/01
|
KỲ BÁO CÁO . . . NĂM . . .
|
Mã tỉnh: 33
Đơn vị nhận báo cáo:
- Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
- Cục Thống kê … 32 …
|
|
Chỉ tiêu thống kê
|
Mã số
|
Phân loại TNLÐ theo mức độ thương tật
|
Phân loại TNLÐ theo nguyên nhân gây tai nạn lao động (số vụ)
|
Thiệt hại
|
Ghi chú
|
|
Số vụ
|
Số người bị nạn
|
Thiết bị không đảm bảo an toàn
|
Không có thiết bị an toàn
|
Không có phương tiện bảo vệ cá nhân
|
Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt
|
Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện ATVSLÐ chưa đầy đủ
|
Không có quy trình hoặc biện pháp làm việc an toàn
|
Tổ chức lao động
|
Người bị nạn vi phạm Quy phạm, Quy trình, biện pháp làm việc an toàn
|
Người khác vi phạm Quy phạm, Quy trình, biện pháp làm việc an toàn
|
Ðiều kiện làm việc không tốt
|
Khách quan khó tránh
|
Nguyên nhân chưa kể đến
|
Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) 34
|
Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)
|
Thiệt hại tài sản (1.000 đ)
|
|
Tổng số
|
Số vụ có người chết
|
Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên
|
Tổng số
|
Số LÐ nữ
|
Số người chết
|
Số người bị thương nặng
|
Số người bị thương nhẹ
|
|
Tổng số
|
Khoản chi cụ thể
|
|
Y tê
|
Trả lương
|
Bồi thường/ Trợ cấp
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1- Chia theo yếu tố gây chấn thương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…35 …
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2- Chia theo nghề nghiệp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… 36 …
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. . . . . . . , Ngµy . . . . . th¸ng . . . . . n¨m . . . . .
|
Ngêi lËp biÓu b¸o c¸o
(Ký, ghi râ hä tªn)
|
|
GI¸M §èC Së lao ®éng-TH¦¥NG BINH Vµ X· HéI
(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu (nÕu cã))
|
Mẫu số 10-b
Biểu số 02/TNLĐ-T
Ban hành kèm theo TTLT số14/2005/
|
BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
THEO LOẠI HÌNH DOANH NGHIỆP, NGHỀ NGHIỆP, THEO TUỔI ĐỜI
VÀ TUỔI NGHỀ CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Đơn vị báo cáo: Sở Lao động-TBXH
. . . . 37 . . . .
|
|
TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08 tháng 03 năm 2005
Ngày báo cáo: Ngày 15/7 hoặc 20/01
|
KỲ BÁO CÁO . . . NĂM . . .
|
Mã tỉnh: 38
Đơn vị nhận báo cáo:
- Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội
- Cục Thống kê … 37 …
|
|
TT
|
Loại hình cơ sở
|
Mã số
|
Cơ sở
|
Lực lượng lao động
|
Tổng số TNLĐ
|
Phân loại theo Tuổi đời (số người)
|
Phân loại theo Tuổi nghề (số người)
|
Phân loại theo loại lao động (số người)
|
Số người đã huấn luyện ATVSLĐ
|
Ghi chú
|
|
Tổng số
|
Số cơ sở tham gia báo cáo
|
Tổng số
|
Số lao động tham gia báo cáo
|
Số vụ
|
Số người
|
< 18 tuổi
|
18 đến 30 tuổi
|
31 đến 45 tuổi
|
Từ 46 tuổi trở lên
|
< 1 năm
|
1 đến 5 năm
|
6 đến 10 năm
|
11 đến 20 năm
|
Trên 20 năm
|
Có hợp đồng
|
Không có hợp đồng
|
|
Tổng số
|
Số người bị chết
|
Số người bị thương nặng
|
Không xác định thời hạn
|
Hạn từ 12 tháng đến 36 tháng
|
Dưới 12 tháng
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
… 39 …
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. . . . . . . , Ngµy . . . . . th¸ng . . . . . n¨m . . . . .
|
Ngêi lËp biÓu b¸o c¸o
(Ký, ghi râ hä tªn)
|
|
GI¸M §èC Së lao ®éng-TH¦¥NG BINH Vµ X· HéI
(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |