PHỤ LỤC 10
Mẫu Quyết định tiếp nhận và phân công người hướng dẫn thực hành
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
………1……….
……2……..
Số /QĐ - ....3....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……4…… , ngày tháng năm 20…
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc tiếp nhận và phân công người hướng dẫn thực hành
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Xét đơn đề nghị của .............................5................................,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng ý cho ông/bà....... , sinh ngày…tháng….năm ……., có văn bằng chuyên môn ………… được thực hành tại khoa/bộ phận chuyên môn……….. của cơ sở………….... trong thời gian từ ngày….tháng... năm….. đến……......
Điều 2. Phân công ông/bà....................6………... chịu trách nhiệm hướng dẫn thực hành cho ông/bà........................................ trong thời gian quy định tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Ông/bà có tên tại Điều 1 và Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
GIÁM ĐỐC
( ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 11
Mẫu hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……1……….
……2……..
Số /HĐTH -......3.....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…4…. , ngày tháng năm 20…
|
HỢP ĐỒNG
THỰC HÀNH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005;
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Hôm nay, ngày…..tháng…..năm.......... tại.....5....., chúng tôi gồm:
BÊN A: 6
Đại diện là Ông/Bà: 7
Chức vụ:
Địa chỉ: Điện thoại:
BÊN B: 8
Ông/Bà:
Sinh ngày ......... tháng ......... năm ......... tại
Văn bằng chuyên môn: 9
Chỗ ở hiện nay: 10
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………… Ngày cấp: ……….. Nơi cấp:…………
Thỏa thuận ký kết hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh theo các điều khoản sau đây:
Điều 1. Thời hạn và nhiệm vụ hợp đồng
- Ông/bà............ có văn bằng chuyên môn…...... được thực hành từ ngày........ tháng ........ năm ......... đến ngày ......... tháng ........ năm .........
- Địa điểm thực hành: 1
- Nhiệm vụ: 2
Điều 2. Chế độ làm việc
- Thời giờ làm việc : 3
- Được trang bị những phương tiện làm việc gồm:
Điều 3. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên B
1. Nghĩa vụ:
- Hoàn thành những nhiệm vụ đã cam kết trong hợp đồng thực hành.
- Chấp hành nội quy, quy chế của đơn vị, kỷ luật làm việc và các quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Chấp hành việc xử lý kỷ luật và bồi thường thiệt hại theo quy định của pháp luật.
- Trả phí thực hành theo thỏa thuận: 4 ………….……………………………………..…..
2. Quyền lợi:
- Được khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh dưới sự giám sát của người hướng dẫn thực hành.
- Được cung cấp phương tiện, trang bị bảo hộ làm việc gồm:
- Được hưởng các chế độ trực, độc hại (nếu có):
- Được cấp giấy xác nhận thờì gian thực hành.
- Có quyền đề xuất, khiếu nại, thay đổi, đề nghị chấm dứt hợp đồng theo quy định của pháp luật.
- Những thỏa thuận khác: …………………………………………………………………
Điều 4. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên A
1. Nghĩa vụ:
- Xác nhận quá trình thực hành theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Bản đảm việc làm và thực hiện đầy đủ những điều đã cam kết trong hợp đồng làm việc.
- Thanh toán đầy đủ, đúng thời hạn các chế độ và quyền lợi của người tham gia thực hành đã cam kết trong hợp đồng làm việc.
2. Quyền hạn:
- Điều hành người tham gia thực hành hoàn thành công việc theo hợp đồng (Bố trí, điều động, tạm đình chỉ công việc …)
- Chấm dứt Hợp đồng làm việc, kỷ luật người tham gia thực hành theo quy định của Pháp luật.
Điều 5. Điều khoản thi hành
- Hai bên cam kết thực hiện đúng những điều khoản trong hợp đồng, những vấn đề phát sinh khác ngoài hợp đồng, kể cả việc kéo dài hoặc chấm dứt hợp đồng trước thời hạn sẽ được hai bên cùng thảo luận giải quyết (thể hiện bằng các phụ lục kèm theo hợp đồng).
- Hợp đồng này làm thành hai bản có giá trị ngang nhau, mỗi bên giữ một bản và có hiệu lực từ ngày ......... tháng ........ năm ......... đến ngày ….. tháng ........ năm ........
Hợp đồng này làm tại ………………, ngày ......... tháng ........ năm .........
Người đề nghị thực hành
(Ký ghi rõ họ và tên)
|
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ký ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 12
Mẫu giấy xác nhận thời gian thực hành
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
............1...........
............2............
Số: /GXNTH
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…3…, ngày tháng năm 20….
|
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
.......................4........................ xác nhận:
Ông/bà:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 5
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:
Văn bằng chuyên môn: 6 Năm tốt nghiệp:
đã thực hành tại..........................7..................... và đạt kết quả như sau:
1. Thời gian thực hành: 8
2. Năng lực chuyên môn: 9
3. Đạo đức nghề nghiệp: 10
|
GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 13
Mẫu đơn đề nghị kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1....., ngày......tháng.... năm 20.....
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo
hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch
trong khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường ...........2..............
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Điện thoại: Email ( nếu có):
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp: ………...
Kính đề nghị Ban Giám hiệu Trường 4 ........................................ cho tôi được:
Kiểm tra để công nhận biết tiếng Việt thành thạo
|
|
Kiểm tra để công nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác
|
|
Kiểm tra để công nhận đủ trình độ phiên dịch
|
|
Công nhận biết tiếng Việt thành thạo
|
|
Công nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác
|
|
Công nhận đủ trình độ phiên dịch
|
|
Ngôn ngữ đăng ký kiểm tra hoặc công nhận: 5
Giấy tờ kèm theo: 6
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 14
Mẫu giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc
giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc
giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
............1...........
.............2............
Số: /GCN-…3..
Ảnh
03 x 04 cm
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........4....., ngày...... tháng.....năm 20......
GIẤY CHỨNG NHẬN
Cơ sở ……………………………………5……………………..
Công nhận ông/bà:…………………….………………………..
Ngày, tháng, năm sinh:………………….………………………
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………………….
Ngày cấp:…………….…… Nơi cấp: …………………………
Đủ trình độ…………………..………..…6……………….......để khám bệnh, chữa bệnh.
HIỆU TRƯỞNG
(ký tên và đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 15
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT
Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính gửi: .....................................2.........................................
....................................................................3......................
Địa điểm: 4
Điện thoại: Số Fax : ………… Email ( nếu có): …………………
Thời gian làm việc hằng ngày:
(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
|
Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
|
|
2.
|
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
|
|
3.
|
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
|
|
4.
|
Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
|
|
5.
|
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
|
|
6.
|
Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
|
|
7.
|
Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
|
|
8.
|
Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác
|
|
9.
|
Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
|
|
11
|
Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến
|
|
12.
|
Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………1…….….
|
GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
PHỤ LỤC 16
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT
Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên Bệnh viện:
2. Địa chỉ:
Điện thoại: …………………… Số Fax: ………………..Email:………………..............
3. Quy mô: ….. giường bệnh
4. Số lượng khoa phòng (…….khoa lâm sàng;……..khoa cận lâm sàng;……..phòng)
II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
STT
|
Họ và tên người hành nghề
|
Phạm vi hoạt động chuyên môn
|
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
|
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)
|
Vị trí chuyên môn
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
STT
|
Tên thiết bị
|
Ký hiệu thiết bị
(MODEL)
|
Công ty sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Số lượng
|
Tình trạng sử dụng
|
Giá thành
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |