Lý do:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định.
Thủ trưởng đơn vị
(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ
Mẫu số: D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
ộc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................
- Tôi tên là (viết chữ in hoa có dấu):....................................................................
- Mã số quản lý:...........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ......../......../.................., Giới tính:..........................
- CMT số:..........................., nơi cấp:..................., ngày cấp: ...../...../...........
- Đơn vị:........................................................................................................
Nội dung:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
................, ngày ..... tháng ..... năm ...........
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
Tên đơn vị:
|
Mã đơn vị:
|
|
Điện thoại liên hệ:
|
Số:…… tháng ….. năm …...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Mã số
|
Ngày sinh
|
Nữ
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, điều kiện, nơi làm việc
|
Mức đóng cũ
|
Mức đóng mới
|
Từ tháng, năm
|
Đến tháng,năm
|
Không trả thẻ
|
Đã có sổ BHXH
|
Ghi chú
|
Tiền lương
|
Phụ cấp
|
Tiền lương
|
Phụ cấp
|
CV
|
TN VK (%)
|
TN nghề (%)
|
CV
|
TN VK (%)
|
TN nghề (%)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.1
|
Lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.2
|
Mức đóng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.1
|
Lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.2
|
Mức đóng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần CQBHXH ghi:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần Đơn vị ghi:
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số tờ khai:
|
|
………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…….., ngày ….tháng…..năm…….
|
|
Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp:
|
………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
|
|
Thủ trưởng đơn vị
|
|
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:
|
………
|
Thời hạn từ:………
|
đến………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cán bộ thu
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |