NHỮNG BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SỐC PHẢN VỆ

- Tuyên truyền dùng thuốc đúng chỉ định, hợp lý, an toàn.

- Trước khi dùng thuốc, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân. Trên người bệnh có mẫn cảm phải cân nhắc liều lượng, đường dùng ... tránh dùng lại thuốc gây sốc phản vệ trước đó dù nhẹ, lưu ý thuốc có phản ứng chéo.

- Trước khi tiêm kháng sinh theo quy định phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.

- Khi đang tiêm thuốc, nếu thấy có cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ... phải ngừng tiêm và xử lý kịp thời như sốc phản vệ.

- Sau khi tiêm thuốc để người bệnh chờ 10 - 15 phút để đề phòng sốc phản vệ xảy ra muộn.

1. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children . A Canadian Paediatric Society Acute Care Committee, Paediatr Child Health 2011;16(1):35-40.

2. Tang A . A Practical Guide to Anaphylaxis, Am Fam Physician 2003;68:1325- 32,1339-40.

3. Wagner R. Anaphylaxis in pediatric patient: optimize management and prevention. J Pediatr Health Care 2013, 27, S5-S17.

4. Chipp BE, Update in Pediatric Anaphylaxis: A Systematic Review , Clinical Pedatrics 2013, 52; 541.

5. Boyce JA et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID Sponsored Expert Panel Report, J Allergy Clin Immunol 2010;126 (suppl 1): S1-S58.

6. Nowak R et al. Customizing Anaphylaxis Guideline for Emergency Medicine, J Emerg Medicine 2013; 45 (2); 299-306.

SỐC NHIỄM KHUẨN

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm khuẩn huyết, nếu không được điều trị thích hợp, kịp thời sẽ dẫn đến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong.

- Nhiễm khuẩn (infection): đáp ứng viêm của cơ thể đối với tác nhân vi sinh vật.

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau (trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu):

+ Sốt > 38,5^oC hoặc hạ thân nhiệt < 36^oC (theo dõi nhiệt độ trung tâm)

+ Tim nhanh theo tuổi (*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (**).

+ Thở nhanh theo tuổi (***).

+ Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (*****) (người lớn >12.000/mm³ hay < 4.000/mm³) hay bạch cầu non > 10%.

Bảng 1. Tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) hay nhiễm khuẩn toàn thân: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân do nhiễm khuẩn.

- Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất hai cơ quan còn lại.

- Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch

- Định nghĩa về mặt huyết động của sốc nhiễm khuẩn

+ Sốc nóng: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da (refill) mất nhanh (flash), mạch ngoại biên nảy vọt, chìm nhanh (bounding), giảm thể tích nước tiểu < 1ml/kg/giờ.

+ Sốc lạnh: giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, refill > 2giây, mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm. Thường là giai đoạn cuối của bệnh.

+ Sốc kháng dịch/sốc kháng dopamin: sốc vẫn còn mặc dù đã truyền > 60ml/kg (thời gian thích hợp) / khi sốc vẫn còn dù dùng dopamin đến 10μg/kg/phút.

+ Sốc kháng catecholamin: sốc vẫn còn mặc dù đã dùng norepinephrin hay epinephrin (liều norepinephrin > 0,1μg/kg/phút).

+ Sốc trơ: sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc vận mạch, thuốc giãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci, điều trị thay thế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin).

- Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: khi có rối loạn chức năng hai cơ quan trở lên. Tiêu chuẩn rối loạn chức năng các cơ quan được định nghĩa như sau:

Rối loạn chức năng tim mạch: khi bệnh nhi được truyền NaCl 0,9% với liều

+ Toan chuyển hóa (BE < - 5mEq/l) không giải tích được

+ Lactate máu động mạch > 2 lần trị số bình thường (> 4mmol/l)

+ Thiểu niệu: < 0,5ml/kg/giờ

+ Refill >5 giây

+ Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3⁰C

+ PaO₂/FIO₂ < 300 (không có tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó)

+ PaCO₂ > 65 torr hoặc tăng > 20mmHg so với chuẩn.

+ Cần FiO₂ > 50% để duy trì SaO₂ > 92% hoặc cần thông khí cơ học

- Rối loạn chức năng huyết học: tiểu cầu < 80.000/mm³ hoặc INR > 2

- Rối loạn chức năng thận: creatinin  2 lần giới hạn trên theo tuổi

- Rối loạn chức năng gan: bilirubin > 4mg/dl (không áp dụng cho sơ sinh) hoặc ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.

- Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.

+ Tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng đường tiết niệu).

+ Ỉa chảy, phân có nhày máu (nhiễm trùng tiêu hóa).

+ Nhọt da, áp xe (tụ cầu).

+ Sốt, ho (viêm phổi).

- Tiền sử tiêm phòng: Hemophilus, não mô cầu.

- Các yếu tố nguy cơ:

+ Sơ sinh thiếu tháng/ trẻ < 1 tháng tuổi

+ Suy dinh dưỡng

+ Chấn thương nặng/ phẫu thuật lớn/ bệnh nhi có các dẫn lưu hoặc thủ thuật can thiệp (đặt nội khí quản, catheter tĩnh mạch trung tâm, sonde, bàng quang, dẫn lưu màng phổi).

+ Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide.

+ Bệnh mạn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận.

2.1.2. Khám lâm sàng

- Phát hiện các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở.

- Dấu hiệu sốc: rất quan trọng nếu nhận biết được các dấu hiệu sớm của sốc (sốc còn bù): thay đổi về tinh thần (kích thích quấy khóc, mệt mỏi nhưng vẫn tỉnh), mạch nhanh nhẹ hoặc bình thường, huyết áp tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, tiểu giảm < 1ml/kg/giờ, refill < 2 giây).

- Phát hiện các ổ nhiễm khuẩn: da, vết mổ, tai mũi họng, phổi, nước tiểu

- Ban chỉ điểm của nhiễm khuẩn: ban xuất huyết hoại tử, bầm máu, hồng ban.

2.1.3. Cận lâm sàng

- Công thức máu: công thức bạch cầu, Hb, tiểu cầu.

- Đông máu toàn bộ.

- Đường máu, lactat, điện giải đồ, khí máu.

- CRP/ procalcitonin.

- Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.

- Chức năng đông máu, chức năng gan, thận.

- Xquang phổi.

- Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.

- Siêu âm ổ bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.

Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính

Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng.

- Tiếp cận điều trị theo ABCs

- Điều trị sốc theo mục tiêu

- Kháng sinh

- Điều trị biến chứng

3.2. Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn

3.2.1. Điều trị sốc nhiễm khuẩn

* Mục tiêu cần đạt trong giờ đầu:

- Tưới máu ngoại biên về bình thường: refill < 2s, chi ấm, mạch bắt rõ về bình thường theo tuổi, tinh thần trở về bình thường.

- CVP 8 -12cmH₂O

- ScvO₂ ≥ 70%,

- Lactate < 2mmol/l

- 0 - 5 phút: nhận biết tình trạng giảm ý thức và tưới máu, thở oxy lưu lượng cao, thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc truyền qua xương nếu lấy tĩnh mạch thất bại, xét nghiệm máu.

- 5 - 15 phút: truyền dịch natriclorua 0,9% hoặc lactate ringer hoặc với liều 20ml/kg/15 phút hoặc dung dịch cao phân tử có thể lặp lại đến 60ml/kg cho tới khi tình trạng tưới máu cải thiện. Đánh giá đáp ứng sau mỗi lần bù dịch, phát hiện tình trạng quá tải dịch (ran phổi, tĩnh mạch cổ, kích thước gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấp phụ). Điều trị hạ đường huyết, hạ calci máu nếu có. Bắt đầu sử dụng kháng sinh.

- Từ 15 - 60 phút: đánh giá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch nếu thấy:

+ Đáp ứng tốt: cải thiện mạch, HA về bình thường, CVP từ 8 -12cmH₂O, refill

+ Không đáp ứng (sốc kháng truyền dịch): nếu sau 02 lần bù dịch (40ml/kg) sốc chưa cải thiện sử dụng dopamine sớm truyền TM (có thể dùng đường ngoại biên/truyền trong xương) liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng nhanh đến 10µg/kg/phút trong vòng 5-10 phút. Cần đặt CVP, và hô hấp hỗ trợ nếu cần thiết. Đánh giá lại nếu không đáp ứng:

+ Sốc lạnh: truyền adrenaline liều từ 0,05 - 0,3µg/kg/phút.

+ Sốc nóng: truyền noradrenaline liều từ 0,05 - 0,3µg/kg/phút.

* Nếu vẫn không đáp ứng (sốc kháng với catecholamine)

- HA tâm thu bình thường hoặc HATB ≥ 50-60mmHg, ScvO₂ <70%, truyền dobutamine 5-15µg/kg/phút. Trong trường hợp không có dobutamine, có thể dùng milrinone 0,25-1µg/kg/phút. Tác dụng phụ của milrinone: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, buồn nôn, nôn, đau bụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, hạ kali máu. Giảm liều khi suy thận. Không dùng chung ống tiêm hay đường tiêm truyền với furosemide vì gây kết tủa.

- HA tâm thu giảm hoặc huyết áp trung bình < 50mmHg:

+ ScvO₂ <70%: tăng liều adrenaline (0,4-1µg/kg/phút),

+ ScvO₂ ≥70%: truyền Nor-Adrenalin liều 0,1-1µg/kg/phút.

- Hydrocortisone liều 50mg/m²/ngày hoặc 2mg/kg/ngày TMC chia 4 lần.

* Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện (sốc kháng catecholamine kéo dài) cần khám phát hiện và sử trí tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi và làm giảm áp lực ổ bụng (nếu > 12mmHg). Đo cung lượng tim (CO: cardiac output), kháng lực mạch máu hệ thống (SVR: systemic vascular resistance) để hướng dẫn dùng thuốc vận mạch thích hợp ngoài các cathecholamine như vasopressin, terlipressin, levosimendan.

Dùng kháng sinh sớm trong giờ đầu nếu nghĩ đến sốc nhiễm khuẩn, trước khi cấy máu. Lựa chọn kháng sinh phổ rộng, bao phủ toàn bộ tác nhân nghi ngờ. Các hướng dẫn chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết dựa trên chứng cứ.

- Truyền máu và chế phẩm máu: truyền khối hồng cầu nếu Hb < 10g/dl để giữ Hb ≥ 10 g/dl, hematocrit  30%. Truyền khối tiểu cầu nếu tiểu cầu < 10.000/mm³, hoặc tiểu cầu < 20.000/mm³ nếu có chảy máu trên lâm sàng, nếu có chỉ định can thiệp thủ thuật/phẫu thuật truyền khối tiểu cầu để đưa tiểu cầu ≥ 50.000/mm³.

- Điều trị rối loạn đường máu: giữ đường máu trong giới hạn bình thường (180 mg/dl). Nếu đường máu hạ < 180 mg/dl truyền dung dịch glucose 10% trong natriclorua 0,9% với tỷ lệ 1/1. Nếu tăng đường máu có thể sử dụng Insulin.

- Điều chỉnh toan chuyển hóa: khi pH máu < 7,15. Sử dụng natribicarbonat 4,2%/8,4% với liều 1- 2mmol/kg.

- Theo dõi phát hiện loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (ổ áp xe, hoặc đường vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn như catheter).

- Điều trị rối loạn chức năng các cơ quan

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, thực hiện vô khuẩn khi chăm sóc bệnh nhân (thở máy, các đường truyền, các thủ thuật can thiệp) phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.

1. Nguyễn Minh Tiến , “Sốc nhiễm trùng”, Phác đồ điều trị nhi khoa - Bệnh viện Nhi Đồng 1. Nhà xuất bản Y học 2013, trang 32-38.

2. Brierley J, Carcillo JA; Choong K et al (2009) “Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the Americal College of Critical Care Medicine”, Crit Care med 37: 666.

3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A; Annane D et al (2013), “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012”, Crit Care Med, vol 41 (2), pp. 580-637.

4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A and et al (2005), “Internaltional pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfuntion in pediatrics”, Pediatr Cri Care Med 6: 500.

5. Joseph A. Carcillo JA (2003), “Pediatric septic shock and multiple organ failure”; Crit Care Clin vol 19, pp. 413-440.

Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Khi có rối loạn điện giải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:

- Rối loạn điện giải là tăng hay giảm

- Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.

- Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất

- Kết quả điện giải đồ phù hợp lâm sàng

- Nhẹ: 130-134mEq/l

- Trung bình: 120-129mEq/l

- Nặng: <120mEq/l

Có triệu chứng khi < 125mEq/l hoặc khi giảm natri máu nhanh.

2.1.1. Nguyên nhân

- Ngộ độc nước:

+ Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.

+ Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.

+ Bù dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch chỉ với dextrose 5%.

- Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh.

- Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.

- Điều trị lợi tiểu.

- Nếu hạ natri máu nhẹ hoặc vừa thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc có triệu chứng của bệnh chính.

- Nếu hạ natri máu nặng (<120mEq/L): biểu hiện các triệu chứng thần kinh như đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi kích thích, li bì, co giật, hôn mê.

2.1.3. Điều trị

a. Nguyên tắc

Điều trị hạ natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.

Natriclorua 0,9% tốc độ 20ml/kg/giờ truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

Natriclorua 0,9% trong dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.

Theo dõi điện giải đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống

d. Bệnh nhân không sốc, không có dấu hiệu mất nước nặng

- Hạ natri máu có biểu hiện thần kinh.

- Truyền natri chlorua 3% 4ml/kg qua bơm tiêm trong 30 phút (4ml/kg natri chlorua 3% tăng Na⁺ 3mmol/L).

- Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi natri máu đạt 125mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.

Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:

- Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ

- Không tăng natri máu quá nhanh, không quá < 0,5mEq/l/giờ

- Lượng natri thiếu cần bù:

Na⁺ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 - Na⁺ đo được)

- Na⁺ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu natri

- Lượng natri theo nhu cầu: 3mEq/100ml dịch

- Cách dùng: 1/2 truyền TM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp.

- Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu
>20mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp <280mosm/L, Osmol nước tiểu cao
>100mosm/L, tỷ trọng nước tiểu tăng >1020).

- Không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh)

- Hạn chế dịch 50% nhu cầu

- Dịch natriclorua 0,9% trong dextrose 5%

- Furosemide 0,5mg/kg TM

- Nhu cầu cơ bản: