Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

N¬i c­ tró Sè ®iÖn tho¹i:................

Sè sæ BHXH:........................ Lo¹i chÕ ®é BHXH ®ang h­ëng: .......................................

Sè tiÒn ®­îc h­ëng chÕ ®é BHXH: ............... N¬i lÜnh chÕ ®é BHXH (tæ, x· hoÆc lÜnh qua tµi kho¶n thÎ ATM): .................................................................

§· lÜnh tiÒn chÕ ®é BHXH hÕt th¸ng..... n¨m .....

Nay ®Ò nghÞ ®­îc lÜnh chÕ ®é BHXH hµng th¸ng theo ph­¬ng thøc

t¹i: .

(số hiệu tài khoản, ngân hàng mở tài khoản thẻ ATM nÕu lÜnh qua tµi kho¶n thÎ ATM)

• 
  Tr­êng hîp ng­êi ®ang h­ëng l­¬ng h­u, trî cÊp BHXH hµng th¸ng cã h­ëng phô cÊp khu vùc chuyÓn sang n¬i c­ tró míi thuéc ®Þa bµn cã phô cÊp khu vùc ph¶i göi kÌm theo 01 b¶n chôp ®ång thêi xuÊt tr×nh b¶n chÝnh sæ hé khÈu.
  
• 
  Tr­êng hîp ng­êi h­ëng chuyÓn sang lÜnh tiÒn b»ng thÎ ATM th× ghi râ sè hiệu tµi kho¶n thÎ ATM, ng©n hµng më tµi kho¶n