CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trung tâm y tế tp cao lãNH
tải về 377.54 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ
- Trạm y tế ………………. ------------------ Số: ……../20…/GCT
- GIẤY CHUYỂN TUYẾN Kính gửi: ……………………………………………………………………. Trạm Y Tế
- Tên cơ sở KBCB: ……………… TỔNG HỢP THÔNG TIN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐI CÁC TUYẾN Tháng ….. năm 20……
- Lý do chuyển Tên cơ sở khám, chữa bệnh nhận người bệnh (nơi nhận) Chẩn đoán nơi nhận
- NGƯỜI LẬP BẢNG THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
|
Đã được khám bệnh/điều trị tại .......................................................................................... - Từ ngày ……/ ……/ …….. đến ngày ……./..... /……………. - Tuyển trước chuyển đến: (nếu có) ...................................................................................
- Dấu hiệu lâm sàng: ........................................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: ................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Chẩn đoán: ….................................................................................................................... .............................................................................................................................................. - Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: …….......................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: ......................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Lý do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây: 1. Đủ điều kiện chuyển tuyến (đúng tuyến). 2. Không đủ điều kiện chuyển tuyến/chuyển tuyến theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh (vượt tuyến). - Hướng điều trị: ….............................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Chuyển tuyến hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20... - Phương tiện vận chuyển: ................................................................................................... - Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: ........................................... ..............................................................................................................................................
GIẤY CHUYỂN TUYẾN Kính gửi: ……………………………………………………………………. Trạm Y Tế…………………………. trân trọng giới thiệu: - Họ và tên người bệnh: ……………………………………… Nam/Nữ: ……..… - Tuổi (năm sinh): ................. - Địa chỉ: .............................................................................................................................. - Dân tộc: ………………………… ; Quốc tịch: .................................. - Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………. - Nơi làm việc.......................................................................................................................
Đã được khám bệnh/điều trị tại .......................................................................................... - Từ ngày ……/ ……/ …….. đến ngày ……./..... /……………. - Tuyển trước chuyển đến: (nếu có) ...................................................................................
- Dấu hiệu lâm sàng: ........................................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: ................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Chẩn đoán: ….................................................................................................................... .............................................................................................................................................. - Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: …….......................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: ......................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Lý do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây: 1. Đủ điều kiện chuyển tuyến (đúng tuyến). 2. Không đủ điều kiện chuyển tuyến/chuyển tuyến theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh (vượt tuyến). - Hướng điều trị: ….............................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. - Chuyển tuyến hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20... - Phương tiện vận chuyển: ................................................................................................... - Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: ........................................... ..............................................................................................................................................
Phụ lục số 2a: Mẫu bảng tổng hợp thông tin chuyển người bệnh đi các tuyến (Ban hành kèm theo Thông tư số:14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 04 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Tên cơ sở KBCB: ……………… TỔNG HỢP THÔNG TIN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐI CÁC TUYẾN Tháng ….. năm 20……
tải về 377.54 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||