Kính gửi: (Cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm)

Kính gửi: (Cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm)

1. Thông tin chung:

Tên chủ phương tiện vận chuyển hàng nguy hiểm/chủ hàng nguy hiểm:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

E-mail:

2. Tình hình chung về việc vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo.

3. Thống kê các nội dung vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo.

Số thứ tự từng chuyến	Tên hàng nguy hiểm	Khối lượng vận chuyển	Phương tiện vận chuyển	Thời gian vận chuyển	Lịch trình vận chuyển			Người điều khiển phương tiện vận chuyển	Người áp tải hàng nguy hiểm
					Điểm nhận hàng	Điểm trung chuyển	Điểm giao hàng
1
2
		Tổng khối lượng vận chuyển

4. Báo cáo về việc làm sạch và bóc, xóa hết biểu trưng, báo hiệu nguy hiểm trên phương tiện vận chuyển sau khi kết thúc việc vận chuyển hàng nguy hiểm.

5. Báo cáo kết quả thực hiện Kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố môi trường trong vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo.

6. Kế hoạch vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo tới.

7. Các vấn đề khác.

8. Kết luận và kiến nghị.

Tại:

Thành phần Đoàn kiểm tra:

Chủ phương tiện vận chuyển hàng nguy hiểm/chủ hàng nguy hiểm:

Đã tiến hành kiểm tra các điều kiện vận chuyển hàng nguy hiểm theo quy định tại Thông tư số 52/2013/TT-BTNMT ngày 27 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc vận chuyển hàng nguy hiểm là các chất độc hại, chất lây nhiễm.

Tình hình và kết quả kiểm tra như sau:

I. Phần kiểm tra đối với chủ phương tiện vận chuyển hàng nguy hiểm/chủ hàng nguy hiểm

1.1. Danh mục hàng nguy hiểm (tên hàng nguy hiểm, số UN, loại, nhóm hàng, số hiệu nguy hiểm, khối lượng hàng nguy hiểm, lịch trình vận chuyển).

1.2. Giấy phép đăng ký kinh doanh hoặc vận chuyển hàng nguy hiểm.

1.3. Phiếu an toàn hóa chất của các loại hàng nguy hiểm cần vận chuyển bằng tiếng Việt.

1.4. Kết quả thử nghiệm bao bì, vật chứa hàng nguy hiểm (nếu có).

1.5. Kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố môi trường trong vận chuyển hàng nguy hiểm.

1.6. Phương án làm sạch thiết bị và bảo đảm các yêu cầu về bảo vệ môi trường sau khi kết thúc vận chuyển.

II. Phần kiểm tra đối với người điều khiển phương tiện vận chuyển và người áp tải hàng nguy hiểm

TT	Họ và tên	Người điều khiển phương tiện vận chuyển	Người áp tải hàng nguy hiểm	Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu		Giấy phép điều khiển phương tiện		Giấy chứng nhận
				Số	Nơi cấp, ngày cấp, cơ quan có thẩm quyền cấp	Số, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan có thẩm quyền cấp	Thời hạn hiệu lực	Số, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan có thẩm quyền cấp	Thời hạn hiệu lực
1
2

III. Phần kiểm tra các điều kiện khác

2.1. Điều kiện về đóng gói, bao bì, vật chứa, ghi nhãn, biểu trưng và báo hiệu nguy hiểm

2.2. Điều kiện về phương tiện vận chuyển

- Kiểm tra các điều kiện đối với phương tiện vận chuyển theo quy định tại Điều 5, 6, 7, 8, 9 và 10 Thông tư số 52/2013/TT-BTNMT ngày 27 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc vận chuyển hàng nguy hiểm là các chất độc hại, chất lây nhiễm.

Biên bản lập xong hồi.........giờ.......phút, ngày.......tháng.......năm.........gồm ........trang được lập thành .......bản, mỗi bên liên quan giữ.........bản, đã được đọc lại cho mọi người nghe, công nhận đúng và nhất trí ký tên dưới đây.

- Trường hợp tổ chức, cá nhân có lịch trình vận chuyển đến nhiều địa điểm khác nhau với khối lượng vận chuyển khác nhau thì các nội dung ở mục 8, 9 cần được xây dựng thành Phụ lục 2. Khi đó, nội dung ở các mục 8, 9 sẽ ghi: “theo Phụ lục 2 kèm theo Giấy phép này”.