Các dị tật ở đường tiêu hóa

- Phân loại thể lâm sàng theo GROSS: 5 type + Đầu dưới thông với khí quản (82%) + Thực quản mất hẳn 1 đoạn (9%) + Dò khí thực quản, thông với nhánh PQ gốc (6%) + 2 đầu thông với khí quản nhưng không thông nhau (2%) + Đầu trên thông với khí quản (1%)

+ Tăng tiết nước bọt

+ Tím tái, ho sặc khi bú

+ Phổi nghe nhiều ran ẩm

+ Đặt ống thông dạ dày số 8-10 bị nghẽn, bơm hơi qua ống thông sẽ nghe thấy vị trí tắc nghẽn trên lồng ngực

+ Tìm các dị tật phối hợp: hội chứng VACTERL= dị tật cột sống, hậu môn, tim mạch, dò khí thực quản, thận tiết niệu, tứ chi

- XQ ngực bụng: + Xác định túi cùng trên qua vị trí ống thông dạ dày + Xem có hơi trong đường tiêu hóa để xác định dò khí thực quản, xem có dị dang tiêu hóa khác phối hợp như tắc tá tràng + Đánh giá tình trạng viêm phổi + Trường hợp nghi ngờ có thể chụp phim ngay sau khi bơm thuốc cản quang qua ống thông dạ dày (sau đó phải hút thuốc cản quang ra ngay, thường thực hiên tại bênh viên có khả năng phẫu thuật)

+ Đặt trẻ ở tư thế đầu cao 45^o

+ Hút nước bọt qua ống thông đặt ở túi cùng thực quản bằng bơm tiêm 5 ml mỗi 30 phút - 1 giờ

+ Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

+ Kháng sinh

2.2.2.1. Tắc ruột là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Gồm 3 loại

+ Tắc ruột nội sinh (Teo ruột): do tổn thương ngay tại đường tiêu hóa

+ Tắc ruột ngoại sinh: tắc nghẽn do tác động từ bên ngoài đường tiêu hóa (mạc treo chung, dây chằng…)

+ Tắc ruột chức năng:

o Do rối loạn nhu động ruột: ở trẻ sơ sinh non tháng do đám rối mạc treo chưa phát triển hoàn chỉnh hoặc trong những trường hợp giảm nhu động do vô hạch

o Do rối loạn độ đặc của phân: tắc ruột phân su, bệnh quánh niêm dịch

2.2.2.2. Các nguyên nhân tắc ruột sơ sinh

- Tắc tá tràng: là do teo tá tràng, hẹp tá tràng do màng ngăn niêm mạc, do tụy nhẫn, do dây chằng Ladd, do tá tràng đôi…

- Teo ruột non

- Teo đại tràng và trực tràng

- Tắc ruột phân su

2.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng:

- Trẻ nôn dịch mật: trẻ nôn dịch mật là triệu chứng quan trọng (cần XQ bụng cấp cứu để loại trừ xoắn ruột.). Trừ trường hợp tắc tá tràng trên bóng Valter (hiếm gặp) trẻ nôn dịch trong

- Trẻ không đi phân su: trong trường hợp tắc tá tràng do màng ngăn không hoàn toàn hoặc các trường hợp tắc ruột không hoàn toàn do hẹp ruột trẻ vẫn đi phân su.

- Bụng chướng: chướng toàn ổ bụng khi tắc ruột thấp, chướng dưới rốn nếu tắc ruột cao

- Kích thích thấy có sóng nhu động hoặc dấu hiệu rắn bò

- Thăm trực tràng không có phân su mà chỉ thấy ít kết thể nhày trắng (trường hợp hẹp ruột vẫn có phân su)

2.2.2.4. Xét nghiệm chẩn đoán: - XQ bụng không chuẩn bị: là XN bắt buộc, thường là đủ để xác định tắc ruột(có hình mức nước và hơi) và vị trí tắc như trong tắc tá tràng có 2 mức nước và hơi. Tắc thấp hơn nếu có nhiều mức nước và hơi. Nếu có hình ảnh calci hóa gợi ý thủng ruột trước sinh. Có thể có hình ảnh liềm hơi.
- Chụp lưu thông ruột là xét nghiệm đặc hiệu, thường chỉ định khi tắc nghẽn chức năng (Hirschsprung, tắc ruột phân su). Là xét nghiệm có thể gây nguy hiểm cần thực hiện ở các trung tâm lớn.

- Đặt ống thông dạ dày để dẫn lưu

- Nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Kháng sinh phổ rộng, vitamin K

- Chuyển cơ sở phẫu thuật nhi

2.3. Viêm phúc mạc phân su

- Là viêm phúc mạc do phân su vô khuẩn hiện diện trong ổ bụng sau thủng đường tiêu hóa, xảy ra khoảng từ tháng thứ 5 của thai kỳ đến những giờ đầu sau đẻ khi đường tiêu hóa chưa có vi khuẩn

- Các hình thái của viêm phúc mạc phân su

+ Viêm phúc mạc dính: thủng đường tiêu hóa trong thời kỳ bào thai, phân su vô khuẩn gây viêm phúc mạc hóa học, lỗ thủng được hàn gắn tạo thành quá trình dính và calci hóa.

+ Viêm phúc mạc hình thành nang giả: thủng đường tiêu hóa, phân su tràn vào ổ bụng nhưng được ruột non và mạc nối lớn bao bọc khu trú lại thành nang thường ở hạ sườn phải.

+ Viêm phúc mạc kết bọc: thủng đường tiêu hóa, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không thủng đường tiêu hóa, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không được khu trú lạị nên tràn ngập vào ổ bụng, làm ruột non dính lại với nhau, phúc mạc phản ứng viêm mạnh nên rật dày

+ Viêm phúc mạc tự do: thủng đường tiêu hóa xảy ra quanh đẻ, phân su tràn ngập ổ bụng

- Lâm sàng:

+ Bụng chướng căng sờ nắn có cảm giác chống đỡ dưới tay, trên da bụng thấy nhiều tĩnh mạch giãn, gõ đục vùng thấp

+ Nôn: xuất hiện sớm sau sinh, nôn dịch xanh hoặc vàng

+ Không đi phân su

- XQ bụng có thể có các hình ảnh

+ Một mức nước và hơi lớn khu trú ở một phần của ổ bụng gặp trong các trường hợp hình thành nang giả

+ Ổ bụng mờ đặc, có một số bóng hơi nằm ở giữa ổ bụng, phía trước cột sống hoặc một hình mức nướcvà hơi lớn nằm ngang ổ bụng - gặp trong các trường hợp viêm phúc mạc kết bọc

+ Hình liềm hơi lớn dưới cơ hoành 2 bên hoặc một hình mức nước và hơi lớn nằm ngang trong ổ bụng - gặp trong viêm phúc mạc tự do

- Xử trí:

+ Đặt ống thông dạ dày để dẫn lưu

+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch

+ Kháng sinh phổ rộng, vitamin K

+ Chuyển cơ sở phẫu thuật nhi

- Thoát vị rốn là tình trạng vùng rốn trong thời kỳ bào thai không khép lại được, nguyên nhân thường do trung tràng sau thời kỳ phát triển ngoài ổ bụng không trở lại vị trí bình thường trong ổ bụng. Trong thoát vị rốn, toàn bộ nội tạng được bao bọc bởi một túi gồm phúc mạc bên trong và màng ối bên ngoài, cuống rốn nằm bên trên túi. - Thoát vị qua khe hở thành bụng là thoát vị ruột qua khe hở thành bụng thường ở bên phải rốn, do tình trạng thoái hóa bất thường của tĩnh mạch rốn phải gây nên. Hở thành bụng đường kính khoảng 2-4 cm, các quai ruột thoát ra ngoài không có phúc mạc che phủ, thường ở bên phải thành bụng bên cạnh cuống rốn

- Xử trí:

+ Chống hạ thân nhiệt:

o Tốt nhất là dùng túi plastic bao bọc quanh các tạng thoát vị hoặc quấn gạc tẩm betadine xung quanh tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn

o Đặt trẻ nằm lồng ấp hoặc dưới đèn sưởi ấm

- Đặt trẻ nằm nghiêng phải trong trường hợp hở thành bụng

- Đặt ống thông dạ dày

- Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh

- Thăm khám kỹ để phát hiện các dị tật phối hợp

- Chuyển cơ sở phẫu thuật nhi

Dị tật không hậu môn được phân làm 2 thể - Thể thấp: gặp trong 90% trường hợp, tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn 1 thì. Thể này có tiên lượng tốt - Thể cao: trẻ hoàn toàn không có vết tích của hậu môn. Tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn là 2 thì, thì 1 làm hậu môn nhân tạo, thì 2 làm hậu môn thật sau thì 1 vài tháng. Hậu môn này được nong dần, đến khi đạt kích thước bình thường sẽ đóng hậu môn nhân tạo

Xquang đầu dốc: xác định khoảng cách từ túi cùng đến vết tích hậu môn.

2.3. Thoát vị màng não tủy và tật nứt đốt sống - Vị trí thoát vị hay gặp là vùng cột sống thắt lưng (chiếm 80%), vùng chẩm - Tại vị trí thoát vị có một nang phồng lên, bên trong nang chứa dịch não tủy và thông thương với khoang dưới nhện + Thể nhẹ: khối thoát vị được che phủ bằng lớp da và lông hay một u mỡ che phủ bên ngoài + Thể nặng: khi lớp màng não lộ ra ngoài kèm theo dò dịch não tủy - Chăm sóc trẻ tránh làm sang chấn và làm tăng áp lực nơi thương tổn - Phủ gạc ẩm lên chỗ thoát vị, phải dùng gạc tẩm Betadine che phủ vùng thoát vị nếu trường hợp vỡ bao thoát vị - Tránh dây phân vào chỗ thoát vị -Chuyển cơ sở phãu thuật nhi

- Trẻ sinh ra hoàn toàn không có lỗ mũi sau hoặc có u nang chèn ép gây tịt mũi, hoặc lỗ mũi sau có một màng ngăn có lỗ nhỏ thông qua màng. Có thể bị một hoặc cả hai bên.Có thể kèm theo các dị tật khác.

- Triệu chứng lâm sàng: phụ thuộc vào tắc hoàn toàn hay có màng ngăn có lỗ, tình trạng suy hô hấp sẽ rất nặng nếu lỗ mũi bị tịt hoàn toàn.

- Chẩn đoán:

+ Đặt ống thông qua mũi, không luồn sâu ống thông vào qua lỗ mũi sau được.

+ Bơm 0.5 ml xanh metylen 1% qua lỗ mũi, dùng đèn soi NKQ không thấy thuốc xuống thành sau họng

- Xử trí: cần chuyển ngoại để giải phóng đường thở ngay khi teo tịt hoàn toàn lỗ mũi sau. Trong trường hợp có thể trì hoàn sẽ phẫu thuật khi điều kiện trẻ cho phép từ 4 -12 tháng tuổi.

3. DỰ PHÒNG:

- Phụ nữ mang thai tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ảnh hưởng tới quá trình phát triển của thai như: tia phóng xạ, bức xạ, tác nhân hóa học (Thalidomide, nitrofen, vitamin, thuốc nội tiết), tác nhân nhiễm trùng (Virus, ký sinh trùng, xoắn khuẩn).

- Tăng cường chẩn đoán trước sinh để sàng lọc và xử trí sớm các bệnh lý bất thường bẩm sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bài giảng Sản phụ khoa tập I (2011), Nhà xuất bản Y học.

2. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2012). Sản Phụ khoa- bài giảng cho học viên sau đại học- NXB Y học.

3. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, “ Hội chứng nhiễm khuẩn sơ sinh”, chương II: Sơ sinh; Bài giảng Nhi khoa tập I, 2000, P 171-180.

4. Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà nội (2006). Bài giảng Sản Phụ khoa dành cho sau đại học- NXB Y học.

5. Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Huế. Các tổn thương lành tính cổ tử cung. Trong: Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2007.

6. Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Huế. Sa sinh dục. Trong: Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2007.

7. Bộ Y tế- Vụ khoa học Đào tạo (2007). Sản Phụ khoa- NXN Y học.

8. Bộ Y tế. Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung. Hà Nội, 2011.

9. Hội nghị Nhi khoa Việt Nam. Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non,nhẹ cân. Nhà xuất bản tổng hợp TP HCM 18/1/2013.

10. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (2009), Bộ Y tế.

11. Nguyễn Bá Đức (2002), Ung thư buồng trứng (không phải tế bào mầm), Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 130-137.

12. Nguyễn Bá Đức(2008): Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư.

13. Sản phụ khoa tập 1, Bộ môn phụ sản, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh: Đa ối; Thiểu ối, trang 308-320

14. Thực hành cấp cứu Nhi khoa, chủ biên GS-TS Nguyễn Công Khanh, GS- TSKH Lê Nam Trà, Chương 3 “Cấp cứu trẻ sơ sinh” Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2010. Trang 287-327

15. Viện Hàn lâm Nhi khoa và Hội Tim mạch Hoa Kỳ “Hồi sức cấp cứu sơ sinh”. Xuất bản lần thứ 5, Nhà xuất bản Y học. 2006

16. Abalos, E, Duley, L, Steyn, DW, Henderson-Smart, DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD002252.

17. Adam H Balen (2008). Infertility in Practice. Informa healthcare.

18. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol. 2002 Jan; 99(1):159-67.

19. Alkushi A., Abdul-Rahman Z. H., Lim P., Schulzer M., Coldman A., Kalloger S. E., Miller D. & Gilks C. B. (2005), “Description of a novel system for grading of endometrial carcinoma and comparison with existing grading systems”, Am J Surg Pathol, 29(3).

20. American College of Obstetricians and Gynecologists (2008), ACOG Practice Bulletin No. 99: management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol.

21. American pregnancy Association. Care for the premature Baby. Copy right 2000-2013 http://www.americanpregnancy.org/laborbirth/carepremature.htm

22. Ayhan. B, Mano A, Falcao A, Godinho I, Santos J, Leitao F, Oliveira C, Caramona M (2005), CA-125 AUC as a new prognostic factor for patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol; 97:529–534.

23. Basta A. Decidual ectopy of the uterine cervix. In: The Cervix, 2^nd ed. Blackwell Publishing, 2006.

24. Bardara Wilson- Clay. Breastfeeding premature babies_ the importance of breastmilks.http://www.babyzone.com/newborn/premature babies/breatsfeeding.1/16/2013

25. Berkowitz R. S, Goldstein D. P (2003). “Gestational trophoblastic Disease”, Novak’s Gynecology13th, Chapter

26. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol.1996; 175:13.

27. Brubaker L et al. Pelvic Organ Prolapse. In: Incontinence. International Continence Society, 2009.

28. Christianne, A.L., A.C. Ansink (2006), Treatment and prognosis of post term choriocarcinoma in The Netherlands, Gynecologic Oncology.

29. Copeland LJ, Landon MB (2012), Malignant diseases and pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; chap 47.

30. Claudio Chiesa, Alessandra Panero, John F. Osborn, Antonella F. Simonetti, Lucio Pacifico, Diagnosis of neonatal sepsis: A clinical laboratory challenge. Clinical chemistry 50, No.2, 2004. P. 279-287

31. Creasman William T (2007), “Clinical gynecologic oncology”, Elsevier Inc.

32. Current Diagnosis and Treatement Obstetrics and Gynecology. 10th edition- McGraw-Hill 2007.

33. David B. Seifer; Robert L. Collins (2002). Office-Based Infertility Practice. Springer-Verlag New York.

34. David EF, John BP, Chapter 2 “Resuscitation of the newborn infant”. In: Care of the high risk neonate, Third edition, 1986. P31-51

35. Davila GW, Ghoniem GM, Wexner SD. Pelvic Floor Dysfunction. Springer, London, 2006.

36. Desai NR, Gupta S, Said D et al (2010), Choriocarcinoma in a 73 year-old woman: a case report and review of the literature. J med Case Report.

37. Duley, L, Henderson-Smart, DJ, Meher, S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD001449.

38. Edmund S. Sabanegh (2010). Male Infertility: Problems and Solutions. Humana Press.

39. Franco Muggia & Esther Oliva (2009), “Uterine Cancer Screening, Diagnosis, and Treatment”, Humana Press.

40. F.Gary Cunnningham, Williams Obstetrics (2005) 22Th ed, Mc GRAW - HILL, p 761-798

41. F.Gary Cunnningham, Williams Obstetrics (2009) 23Th ed, Mc GRAW - HILL, chapter 34.

42. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999 May 15; 318(7194):1332-6.

43. Gaetano Clirico, Cristina Lada. “ Laboratory and to the diagnosis and therapy of infection in the neonate”. Pediatic Reports 2011; Volume 3; e1

44. Ghoniem GM, Davila GW. Practical Guide to Female Pelvic Medicine. Taylor & Francis, London, 2006.

45. Gilad Twig et al. Anti Phospho Lipid Syndrome- pathophysiology. Recurrent Pregnancy Loss- Cause, Controversies and Treatment. Iforma Helth Care, 2007: 107-114.

46. Goldstein DP, Berkowitz RS (2008), Gestational trophoblastic disease. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; chap 94.

47. Hoffman B, et al. Benign disorders of the lower reproductive tract. In: Williams Gynecology, The McGraw-Hill Companies, Inc, 2012.

48. Hope S. Consultation for an abnormal menstrual cycle. In: The abnormal menstrual cycle. Rees M, Hope S, RavnikarV (editors). Taylor & Francis, UK, 2005.

49. Huang KG, Abdullah NA, Adlan AS, Ueng SH, Ho TY, Lee CL (2013), Successful surgical treatment of recurrent choriocarcinoma with laparoscopic resection of intraperitoneal pelvic tumor. Taiwan J Obstet Gynecol. 2013 Jun; 52(2).

50. International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) (2000). “Staging classification and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers”.

51. Iurain JR (2007), “ Berek & Novak's Gynecology”, Lippincott Williams & Wilkins.

52. Ivan Damjanov (2013), Cancer Grading. Manual ISBN 978-3-642-34515-9

ISBN 978-3-642-34516-6.Springer Heidelberg New York Dordrecht London.

53. James P Neilson, Gillian ML Gyte,Martha Hickey, Juan C Vazquez, Lixia Dou (2013) “Medical treatments for incomplete miscarriage”, Chochrane database Syst Rev.2013 Mar 28; 3:CD007223

54. Jiang W, Lv S, Sun L, Singer G, Xu C, Lu X (2013), Diagnosis and Treatment of Retroperitoneal Ectopic Pregnancy: Review of the Literature. Gynecol Obstet Invest. 2013

55. Joyce M.K, WilliamJ.K “ Group B Streptococcus and Early - Onset Sepsis in the Era of maternal Prophylaxis”. Pediatr Clin North Am. 2009 June; 56(3): 689 - Contents. Doi: 10.1016/J.Pcl.2009.04.003

56. Jurkovic D., Hillaby K., Woelfer B., Lawrence A., Salim R., Elson C.J. Cesarean scar pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220-227

57. Kavanagh JJ, Gershenson DM (2012), Gestational trophoblastic disease: hydatidiform mole, nonmetastatic and metastatic gestational trophoblastic tumor: diagnosis and management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds.Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; chap 35.

58. Kamura T, Ushijima K (2013), Chemotherapy for advanced or recurrent cervical cancer. Taiwan J Obstet Gynecol.

59. Kimmig R, Wimberger P, Buderath P, Aktas B, Iannaccone A, Heubner M (2013).

60. Kumar, Vinay, ed. (2010). Pathologic Basis of Disease(8th ed.). Saunders Elsevier

61. Larsen J.V., Solomon M.H. Pregnancy in a uterine scar sacculus–an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report S Afr Med J 1978; 53: 142-143

62. Lewis V. Reproductive Endocrinologyand Infertility. Lasndes Biosciences, Texas, 2007.

63. Mayeaux Jr. EJ, Cox JT. Modern Colposcopy Textbook and Atlas. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2011.

64. Mayo Clinic.com. Premature birth: Complications http://www.mayoclinic.com/heath/premature_birth/DS00137/DSEC.DEC.29,2011

65. Maymon R., Halperin R., Mendlovic S., Schneider D., Vaknin Z., Herman A., and al. Ectopic pregnancies in caesarean section scars: the 8-year experience of one medical centre Hum Reprod 2004; 19: 278-284

66. National Cancer Institute (27 June, 2005). “Paget's Disease of the Nipple: Questions and Answers”. Retrieved 2008-02-06.

67. Nancy K. Lowe (2013), Cervical Cancer Screening Guidelines 2012 Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. Volume 42, Issue 1.

68. Ngan, H., L.-C. Wong (2003), Staging and classification systems, Gestational trophoblastic disease, Chapman & Hall Medical, London - New York - Tokyo.

69. Noller KL (2007), Intraepithelial neoplasia of the lower genital tract (cervix, vulva): Etiology, screening, diagnostic techniques, management. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier.

70. Novak’s Textbook of Obstetrics, 14th edition. 70. Obrtetrics: Normal and Problem Pregnancies. Sixth edition- Saunder Elsevier 2012.

71. Pak Cheung Ng. Diagnostic markers of Infection in neonates, Review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F229-F235.

72. Peter Braude; Alison Taylor (2003). ABC of subfertility: Extent of the problem. BMJ.

73. Trachtenbarg DE, Goleman TB. Do premature babies need special care? May 15, 1998. Created 01/1999. http://familydoctor.org/familydoctor/en/pregnancynewborn/

74. Tscherne, G. Menstrual Irregularities. In: Pediatric and adolescent gynecology: evidence-based clinical practice, SultanC (edit.). Karger, Basel, 2004.

75. Sierra B, Sanchez M, Cabrerizo JL et al (2008), Choriocarcinoma with pulmonary and cerebral metastases. Singapore Med J.

76. Stage Information for Gestational Trophoblastic Tumors and Neoplasia at The National Cancer Institute (NCI), part of the National Institutes of Health (NIH), in turn citing: FIGO Committee on Gynecologic Oncology.: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 105 (1), 2009.

77. Scully RE, Sobin LH (2003), Histological typing of ovarian tumors. Second Edit. Wolrd Health Organization, International Histological Classification of Tomours. Springer.

78. Sergio C Oehninger; Thinus F Kruger (2007). Male Infertility: Diagnosis and Treatment. Informa healthcare.

79. Siriwan Tangjitgamol & al (2009), “Management of endometrial cancer in Asia: consensus statement from the Asian Oncology Summit 2009”, the Lancet oncology.

80. Raymond E.L., Robert T.O., Ted G. (2001), Ovarian and fallopian tube cancers, Clinical Oncology, American Cancer Sosiety, pp. 477-486.

81. Recurrent Pregnancy loss Causes, Controversies and Treatment Informa, 2007.

82. Vulvar Cancer - October 1, 2002 - American Family Physician”. Retrieved 2010-006.

83. “Vulvar Cancer”. Gynecologic Neoplasms. Armenian Health Network, Health.am. 2005. Retrieved 2007-11-08.