Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TIÊM CHỦNG DỊCH VỤ
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..
STT
|
Loại vắc xin
|
Tên thương mại
|
Tên nhà sản xuất
|
Số lô
|
Hạn dùng
|
Tên nhà cung cấp
|
Số tồn tháng trước
|
Số nhập
|
Số sử dụng2
|
Số hủy
|
Số tiêm
|
Số hiện còn
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
|
Ngày tháng năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên đóng dấu)
|
__________________
1 Địa danh
2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy
PHỤ LỤC SỐ 8
MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng ….. năm.....
STT
|
Thông tin về vắc xin
|
Số trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng
|
Ghi chú
|
Loại vắc xin sử dụng
|
Tên thương mại
|
Số lô
|
Hạn dùng
|
Số đăng ký
|
Nhà sản xuất
|
Sốt ≤39 °C
|
Sưng, đau tại chỗ tiêm
|
Các triệu chứng khác
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
|
Ngày tháng năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
__________________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 9
MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
…1…, ngày....tháng... năm 20....
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày … tháng ….. đến ngày … tháng ….. năm …..
STT
|
Thông tin về bệnh nhân
|
Thông tin về vắc xin
|
Thông tin về tiêm chủng
|
Kết luận
Nguyên nhân
|
Ghi chú
|
Họ tên
|
Giới
|
Ngày sinh
|
Địa chỉ
|
Tên vắc xin (Tên thương mại)
|
Số lô
|
Hạn dùng
|
Nhà sản xuất
|
Nhà cung cấp
|
Cơ sở tiêm chủng
|
Ngày tiêm
|
Vị trí tiêm
|
Triệu chứng
|
Xử trí
|
2 Kết quả
|
Nam
|
Nữ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
|
Ngày tháng năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
____________________________
1 Địa danh
2 Kết quả:
- Tử vong
- Nhập viện, điều trị lâu dài ở bệnh viện
- Tàn tật, di chứng
- Đe dọa đến tính mạng
PHỤ LỤC SỐ 10
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
…1…
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG
Ông (Bà): (Bác sỹ, Y sỹ, Y tá) ………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..
Công tác tại: …………….2…………………………………………………………………………….
Đã hoàn thành khóa tập huấn các quy định về tiêm chủng
Từ ngày.... tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm ……………………………………
Do …..3…………………………………………………………………………………………. tổ chức
Giấy chứng nhận có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp.
|
…4…, ngày....tháng....năm....
Đại diện cơ sở tập huấn
(Ký tên, đóng dấu)
|
_____________________
1 Cơ sở tổ chức tập huấn
2 Cơ sở tiêm chủng
3 Tên cơ sở tổ chức tập huấn
4 Địa danh nơi cơ sở tổ chức tập huấn
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |