Căn cứ Điểm d Khoản 2 Điều 30 Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm


Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ



tải về 368.75 Kb.
trang4/4
Chuyển đổi dữ liệu07.08.2016
Kích368.75 Kb.
#15041
1   2   3   4

Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

1…, ngày....tháng… năm 20…...



BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TIÊM CHỦNG DỊCH VỤ

Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..



STT

Loại vắc xin

Tên thương mại

Tên nhà sản xuất

Số lô

Hạn dùng

Tên nhà cung cấp

Số tồn tháng trước

Số nhập

Số sử dụng2

Số hủy

Số tiêm

Số hiện còn

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Ngày      tháng      năm

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên đóng du)

 

__________________



1 Địa danh
2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy

 

 



PHỤ LỤC SỐ 8

MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG


(Ban hành kèm theo Thông tư s 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

1…, ngày....tháng… năm 20…...



BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG

Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng ….. năm.....



STT

Thông tin về vắc xin

Số trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng

Ghi chú

Loại vắc xin sử dụng

Tên thương mại

Số lô

Hạn dùng

Số đăng ký

Nhà sản xuất

Sốt ≤39 °C

Sưng, đau tại chỗ tiêm

Các triệu chứng khác

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Ngày      tháng      năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng du)

__________________

1 Địa danh

PHỤ LỤC SỐ 9

MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG


(Ban hành kèm theo Thông tư s 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

1…, ngày....tháng... năm 20....



BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG

Từ ngày … tháng ….. đến ngày … tháng ….. năm …..



STT

Thông tin về bệnh nhân

Thông tin về vắc xin

Thông tin về tiêm chủng

Kết luận

Nguyên nhân

Ghi chú

Họ tên

Giới

Ngày sinh

Địa chỉ

Tên vắc xin (Tên thương mại)

Số lô

Hạn dùng

Nhà sản xuất

Nhà cung cấp

Cơ sở tiêm chủng

Ngày tiêm

Vị trí tiêm

Triệu chứng

Xử trí

2 Kết quả

Nam

Nữ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Ngày      tháng      năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng du)

____________________________

1 Địa danh

2 Kết quả:

- Tử vong

- Nhập viện, điều trị lâu dài ở bệnh viện

- Tàn tật, di chứng

- Đe dọa đến tính mạng

 

PHỤ LỤC SỐ 10

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư s 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


 

GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG

Ông (Bà): (Bác sỹ, Y sỹ, Y tá) ………………………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..

Công tác tại: …………….2…………………………………………………………………………….

Đã hoàn thành khóa tập huấn các quy định về tiêm chủng

Từ ngày.... tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm ……………………………………

Do …..3…………………………………………………………………………………………. tổ chức

Giấy chứng nhận có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp.



 

 

4…, ngày....tháng....năm....
Đại diện cơ sở tập huấn
(Ký tên, đóng dấu)

_____________________

1 Cơ sở tổ chức tập huấn
2 Cơ sở tiêm chủng
3 Tên cơ sở tổ chức tập huấn
4 Địa danh nơi cơ sở tổ chức tập huấn

tải về 368.75 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương