Căn cứ Điểm d Khoản 2 Điều 30 Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
tải về 368.75 Kb.
|
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Kính gửi: ……………………..3 ………………………………. Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………….. Điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): …………………………………………… Căn cứ Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng, chúng tôi đã thực hiện các thủ tục để đảm bảo các điều kiện về nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị và những hồ sơ liên quan xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, thẩm định và cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng (xin gửi kèm hồ sơ liên quan). Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy đủ các quy định về cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng theo quy định tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 và chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của đơn vị.
_____________________ 1 Tên cơ sở xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng 2 Địa danh 3 Tên đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
……..1 …….. ngày....tháng....năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Kính gửi: …………..2………….. Tên cơ sở: …………………………………………………………………………………………… Địa điểm: ……………………………………………………………………………………………... Điện thoại: ………………………. Email (nếu có): ……………………………………………….. Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng số: ………. Ngày cấp: ……… Nơi cấp …………. Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do: 1. Bị mất £ 2. Bị hỏng £ 3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng còn thời hạn từ 60 ngày trở lên £ 4. Thay đổi tên cơ sở tiêm chủng £ Kính đề nghị Quý đơn vị xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng.
_____________________ 1 Địa danh 2 Đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
MẪU BẢNG KÊ KHAI NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
…..1……., ngày …… tháng ….. năm 20…… Bảng kê khai nhân sự của cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
_______________ 1 Địa danh
MẪU BẢNG KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
_______________ 1 Địa danh
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Tên đơn vị tiếp nhận: …………………………………………………………………………………; Địa chỉ: 4 ………………………………………………………………………………………………..; Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………; Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng:
__________________________ 1 Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng 2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng 3 Địa danh 4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị tiếp nhận hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
…1…, ngày....tháng... năm 20.... BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ 1. Tên cơ sở có: ……………………………………………………………………………………… 2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại: ………………………………… Email (nếu có): …………………………………… 4. Fax: ………………………………………………………………………………………………….
1. Thành phần đoàn thẩm định: ……………………………………………………………………. 2. Đại diện cơ sở: …………………………………………………………………………………….
1. Hồ sơ pháp lý Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế. Nhận xét: 2. Nội dung thẩm định thực tế a) Điều kiện nhân sự: Liệt kê số lượng cán bộ, trình độ và số năm kinh nghiệm: Nhận xét:
Liệt kê danh mục trang thiết bị và tình trạng của trang thiết bị: Nhận xét:
Liệt kê và mô tả cơ sở vật chất: Nhận xét: Sau khi kiểm tra cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ kiều kiện tiêm chủng theo các điều kiện tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng. Đoàn thẩm định thống nhất như sau: 1. Điều kiện về nhân sự 2. Điều kiện về trang thiết bị 3. Điều kiện về cơ sở vật chất IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận: Cơ sở ……………1……………. sau khi thẩm định theo các quy định của Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng....2.... các điều kiện quy định tại Thông tư. 2. Kiến nghị (nếu có): 3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có):
________________ 1 Địa danh 1 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng 2 Đạt hoặc không đạt
PHỤ LỤC SỐ 6 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
____________________ 1 Ghi bằng chữ in hoa cỡ chữ 14 2 Địa chỉ của cơ sở 3 Địa danh
MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN
…1…, ngày....tháng… năm 20…... BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..
__________________ 1 Địa danh 2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy
MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN
Каталог: admincp -> files -> document document -> BỘ y tế Số: 15/2013/tt-byt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam files -> Căn cứ Nghị định số 210/2013/NĐ-cp ngày 19/12/2013 của Chính phủ về Chính sách khuyến khích doanh nghiệp đầu tư vào nông nghiệp, nông thôn admincp -> CÔng ty cổ phần king tourist document -> Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ y tế tải về 368.75 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|