BỘ y tế HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh nội tiết chuyển hóA

Là do tích một thể tích lớn dịch đẳng trương ở khoang ngoài tế bào (như dung dịch mannitol đẳng trương) không chứa natri.

Cả hạ natri máu ưu trương và đẳng trương thường dễ xác định dựa vào lịch sử bệnh, các thăm dò hóa sinh hoặc cả hai.

3. Thể giả hạ Na máu (Pseudohyponatremia)

Là thể hạ natri máu đẳng trương, nguyên nhân là do định lượng sai natri máu khi có tăng triglycerid và paraprotein máu, trên thực tế, sai sót chỉ xẩy ra khi sử dụng những kỹ thuật đo không đặc hiệu, chỉ cần tham khảo ý kiến các nhà hóa sinh có kinh nghiệm là có thể loại trừ được.

Đặc trưng bởi ứ natri máu và tăng nước trong toàn cơ thể. Nguyên nhân thường gặp là suy tim ứ trệ, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận cấp và mạn tính, có thai. Tất cả những tình trạng trên đây đều có thể xác định được trên lâm sàng.

Đặc trưng bởi hạ natri máu và mất nước toàn thân. Nguyên nhân thường gặp là: dùng lợi tiểu (thuốc hoặc thẩm thấu), bệnh thận mất muối, suy thượng thận cấp, mất điện giải qua đường tiêu hóa, ra mồ hôi quá nhiều, mất máu, một số bệnh lý khác như viêm tụy cấp hoặc bỏng nặng.

Một số người bệnh bị bệnh hoặc tổn thương thần kinh, mất muối não (cerebral salt wasting) là nguyên nhân khác của giảm natri máu nhược trương giảm thể tích, thường bị nhầm với SIADH khi tình trạng thể tích khó xác định. Những người bệnh bị mất muối não có thể không giảm thể tích máu trên lâm sàng, nhưng có thể phát hiện tình trạng giảm thể tích khi theo dõi thật cẩn thận (như theo dõi chính xác lượng nước vào và lượng nước ra). Cơ chế bệnh sinh của thể bệnh này chưa được hiểu đầy đủ, người ta cho rằng do giảm xung thần kinh đến thận hoặc tăng giải phóng yếu tố đào thải natri lưu hành trong máu (như atrial natriuretic peptide hoặc brain natriuretic peptide) làm mất natri và giảm thể tích máu.

6. Hạ natri máu nhược trương thể tích bình thường (Euvolemic hypotonic hyponatremia)

Đặc trưng bởi nồng độ natri toàn thân thấp hoặc bình thường, nước toàn thân bình thường hoặc tăng, nguyên nhân thường gặp nhất là SIADH, nhưng cũng có thể do suy chức năng tuyến giáp, suy thượng thận, uống nhiều tiên phát (primary polydipsia), potomania, dùng lợi tiểu thiazide, tập luyện quá nhiều, reset osmostat, hoặc hội chứng thận của SIADH.

Chi tiết về những nguyên nhân này như sau:

7. Suy chức năng tuyến giáp

Ít gặp, cơ chế sinh bệnh của hạ natri huyết do suy tuyến giáp cho tới nay chưa rõ, người ta cho rằng do rối loạn điều hòa giải phóng hoặc thanh thải ADH, hoặc cả hai, hoặc do tác động trên trương lực mạch máu, cung lượng tim và dòng máu qua thận.

Cũng là nguyên nhân gây hạ natri máu, nhưng không thường xuyên. ADH là hormon kích thích tiết ACTH và tùy thuộc vào cơ chế ngược âm tính của glucocorticoids. Hạ natri máu có thể xẩy ra trong cả hai tình trạng suy thượng thận tiên và thứ phát, có thể do mất cơ chế ngược âm tính đối với tiết ADH, ngoài ra, do mất tác dụng của hormon chuyển hóa khoáng (mineralocorticoid) trong suy thượng thận tiên phát (nhưng không phải suy thượng thận thứ phát).

Có thể gây nên hạ natri máu nếu như lượng nước đưa vào vượt quá khả năng bài tiết của thận. Bình thường uống nước nhiều một lúc không làm hạ natri máu, vì người bình thường có khả năng bài tiết trên 20 lít nước tiểu trong ngày. Hạ natri máu chỉ xẩy ra ở một số ít người bệnh bị uống nhiều tiên phát, nhưng cơ chế của hiện tượng này cũng chưa rõ. Những người bệnh này hình như có rối loạn điều hòa thẩm thấu thanh lọc nước tự do, rối loạn này phụ thuộc không rõ với tiết và tác động của ADH khi đã bị biến đổi.

Gặp ở những người uống quá nhiều bia, hiện nay thường gặp hơn ở những người có thói quen ăn uống bất thường hoặc rối loạn ăn (chứng biếng ăn do thần kinh).

Những người bệnh này thường có hạ natri máu nhược trương vì nước tiểu hòa loãng do dịch vào và ra thấp. Thanh thải nước tự do phụ thuộc vào bài tiết nước tiểu tại thận, và bài tiết nước tiểu phụ thuộc vào dịch đưa vào. Vì vậy, nếu như dịch đưa vào giảm do ăn kiêng, bài tiết nước tiểu cũng sẽ bị giảm, và thận sẽ mất khả năng đào thải nước. Khi khả năng bài tiết nước tiểu của thận giảm, chỉ có khoảng 2-3 lít nước tiểu được bài tiết trong ngày, như vậy, nếu lượng nước đưa vào vượt quá 2-3 lít /ngày, số nước dư sẽ bị tích lại trong cơ thể và tham gia vào hạ natri máu.

11. Thuốc lợi tiểu Thiazid

Nguyên nhân đặc hiệu nhất gây hạ natri máu kết hợp với giảm thể tích, nhưng người bệnh có thể có thể tích bình thường nếu như đưa vào một lượng nước từ ngoài để bù trừ cho tình trạng giảm thể tích và khát.

Hiện nay được xác định là một thể của SIADH, thường xẩy ra ở những vận động viên chạy marathon. Những người này có thể có triệu chứng thần kinh nặng, phù não và có thể tử vong, rối loạn này là do nước đưa vào quá nhiều trong tình trạng giảm thể tích và mất nhiều nước do mất nhiều mồ hôi trong thời gian dài. Những người bệnh này có tất cả các tiêu chuẩn để chẩn đoán SIADH, có nồng độ ADH tăng không thích hợp trong khi hạ natri máu nghiêm trọng.

Là một hình thái khác của SIADH, trong đó có sự dịch chuyển điểm cắt (set-point) giải phóng ADH để làm thấp hơn độ thấm thấu, vì vậy, người bệnh có thể có nước tiểu cô đặc không thích hợp trong khi natri máu hạ nhược trương, nhưng có khả năng nước tiểu sẽ được hòa loãng bình thường đáp ứng khi nước đưa vào nhiều, và cô đặc nước tiểu khi mất nước.

Là một hội chứng di truyền mới được mô tả, trong đó có tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH, nhưng nồng độ ADH không xác định được. Những đột biến ở vasopressin V2 receptor được xác định như là nguyên nhân đầu tiên của hội chứng này ở hai trẻ nam hạ natri máu triệu chứng. Về sau, nhiều cá thể khác cũng đã được phát hiện những đột biến tương tự như vậy, trong đó có gia đình bộc lộ các phenotyp khác nhau của hội chứng này ở cả nam và nữ.

SIADH là hội chứng tự hạn chế, chiến lược điều trị đầu tiên là điều chỉnh theo cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ bản. Tuy nhiên, kế hoạch điều trị tức thì dựa trên mức độ nặng của hạ natri máu và các hội chứng đi cùng

• 
  Nguyên tắc:
  

• 
  Hạ natri máu có triệu chứng cấp là một cấp cứu nội khoa, điều trị trước hết tùy thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng, sau đó là tùy theo nồng độ natri máu.
  
• 
  Các triệu chứng thần kinh nặng (như mất tri giác, co giật, hôn mê) phải được điều trị nhanh chóng bằng dung dịch muối ưu trương (3%) cho tới khi hết các triệu chứng trên.
  
• 
  Tuy nhiên, điều chỉnh nồng độ natri huyết tương quá nhanh (trên 12mmol/L trong 24 giờ), có thể làm tiêu myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination). Tiêu myelin ở cầu não trung ương và ngoài cầu não gây tổn thương nặng về thần kinh: lúc đầu là ngủ gà (lethargy); sau đó câm, loạn cận ngôn (dysarthria), liệt cơ tứ đầu, liệt giả hành. Vì vậy, điều chỉnh tình trạng hạ natri máu luôn phải tiến hành thận trọng.
  

Với hạ natri máu kéo dài, mục tiêu đầu tiên là điều trị các triệu chứng, việc điều chỉnh nồng độ natri máu sẽ được tiến hành thận trọng hơn. Cụ thể, với trường hợp hạ natri máu cấp tính hoặc mạn tính không xác định được, tốc độ điều chỉnh được giới hạn từ 1 đến 2 mEq /L/giờ trong 3 đến 4 giờ đầu tiên, và không quá 0,5 mEq /L/giờ. Điều chỉnh tối đa 8 đến 10 mEq /L trong 24 giờ. Các triệu chứng thường sẽ mất đi khi natri máu thay đổi với dung dịch < 5% hoặc từ 3 đến 7mEq /L.

• 
  Cách tính tỷ lệ dung dịch natri ưu trương. Hai cách đơn giản nhất như sau:
  

• 
  Cách thứ 1:
  

[Na⁺]plasma cần tăng = ([Na⁺] dịch truyền + [K⁺] dịch truyền – [Na⁺]huyết tương) ÷ (Nước toàn thân + 1).

Trong đó:

* [ Na ⁺] dịch truyền = mEq /L Na trong dịch truyền

(ví dụ: 513mEq /L của dung dịch Na 3%).

* [ K⁺] dịch truyền = mEq /L K⁺ trong dịch truyền

* Nước toàn thân = cân nặng cơ thể (Kg) X (0,6 đối với nam và 0,5 đối với nữ).

Ví dụ:

Nếu một người đàn ông nặng 70kg đang có những cơn co giật, nồng độ natri huyết tương là 110mEq/L;

Nồng độ natri cần tăng được tính trong một lít dung dịch Na 3% sẽ là:

(513 + 0 ─ 110) ÷ (0,6 X 70 + 1) = 9,4 mEq/L.

Như vậy, để tăng nồng độ natri ở tốc độ ban đầu là 2 mEq/L giờ, dung dịch NaCl 3% sẽ truyền với tốc độ 213 mL/giờ (2mEq/L/giờ ÷ 9,4 mEq/L X 1000mL).

• 
  Cách thứ hai:
  

Những người bệnh hôn mê hoặc có cơn co giật, tốc độ ban đầu có thể gấp đôi. Những người bệnh nhẹ, cho với một nửa tốc độ đó.

Ví dụ, người bệnh có cân nặng cũng 70kg, nồng độ natri máu 110 mEq/L, có triệu chứng co giật, tốc độ khởi đầu dung dịch NaCl 3% sẽ là 210 đến 280 mL/giờ (3 đến 4 mL /kg /giờ X 70kg) .

Cần nhấn mạnh rằng: Nếu tình trạng mất nước đang tiến triển, hoặc nếu lợi tiểu quai được chỉ định để làm tăng bài tiết nước tự do và để đề phòng quá tải thể tích, tốc độ truyền sẽ được giảm. Với bất kỳ cách tính nào, natri máu, và tình trạng thể tích cần phải được đánh giá thường xuyên (bắt đầu cứ 2 giờ một lần, và giảm xuống 4 giờ một lần khi tốc độ điều chỉnh đã ổn định) để theo dõi và tiến hành điều chỉnh điều trị.

Đối với các triệu chứng nhẹ đến trung bình, dung dịch Na 3% có thể được sử dụng một cách cẩn thận để làm tăng nồng độ natri máu và giảm các triệu chứng. Đôi khi, dung dịch Na bình thường cùng với lợi tiểu quai có thể được chỉ định để thay thế dung dịch natri 3%, hoặc vasopressin receptor antagonist cũng có thể cân nhắc chỉ định, nhưng phải chú ý, chỉ định một mình dung dịch natri bình thường có thể sẽ làm xấu đi tình trạng hạ natri máu nếu như thận không có khả năng hòa loãng nước tiểu đến độ thẩm thấu thấp hơn dung dịch natri bình thường (~ 300 mOsm/L). Dẫu là cách tính nào, tốc độ điều chỉnh ban đầu sẽ không vượt quá 2 mEq/L/giờ và sẽ giảm nhanh tới không quá 0,5 mEq/L/giờ (đạt tối đa 8 đến 10 mEq/L/ngày). Nồng độ natri huyết tương và tình trạng thể tích cần phải đánh gia thường xuyên để theo dõi và điều chỉnh.

• 
  Thuốc: Các chất đối kháng receptor của vasopressin có nhiều hứa hẹn trong điều trị SIADH.
  

Conivaptan là chất đối kháng không chọn lọc receptor của vasspressin (V1a và V2) chuyển hóa theo đường CYP3A4.

Thuốc chống chỉ định khi hạ natri giảm thể tích (hypovolemic), hay cho cùng với những chất ức chế mạnh CYP3A4 như ketoconazol, itraconazol, clarithromycin, ritonavir và indinavir.

Liều 20mg truyền tĩnh mạch trên 30 phút, sau đó truyền liên tục 20 mg/ngày từ 1 đến 3 ngày (tối đa 4 ngày). Liều có thể tăng tới 40mg /ngày nếu nồng độ natri không tăng ở mức độ mong đợi.

Phản ứng tại chỗ tiêm thường nhẹ, nhưng thường xẩy ra ở 50% người bệnh, vì vậy nên luân chuyển vị trí tiêm trong ngày. Hạ huyết áp động mạch cần quan tâm vì tác dụng đối kháng receptor V1a của thuốc, nhưng đây không phải là tác dụng phụ nghiêm trọng. Nhìn chung thuốc dung nạp tốt.

2. Hạ natri máu không triệu chứng (asymptomatic hyponatremia)

• 
  Hạ natri máu có thể không có triệu chứng nếu mức độ hạ natri máu nhẹ, hoặc nếu bệnh tiến triển từ từ theo thời gian, các triệu chứng nặng về thần kinh thường ít xẩy ra khi tình trạng hạ natri máu tiến triển từ từ, mạn tính, nhưng nguy cơ xẩy ra tiêu myelin do thẩm thấu (khi điều chỉnh hạ natri máu) có thể nhiều hơn, vì vậy kế hoạch điều trị là để làm tăng dần dần natri máu.
  
• 
  Điều cơ bản nhất trong điều trị hạ natri máu không triệu chứng do SIADH là hạn chế nước, để cho bài tiết nước tự do trong nước tiểu vượt quá nước đưa vào trong chế độ ăn. Chỉ định thích hợp đối với hạn chế nước có thể được xác định bằng định lượng natri máu và một mẫu nước tiểu lấy ngay (tức thì) để định lượng Na⁺ và K⁺, xác định tỷ số điện giải giữa nước tiểu và huyết tương máu.
  

* [Na⁺] nước tiểu = mEq /L Na trong nước tiểu

* [K⁺] nước tiểu = mEq/L K trong nước tiểu

* [ Na⁺]huyết tương = mEq/L Na trong huyết tương

Nếu như: tỷ lệ U/P ≥ 1,0 Hạn chế nước tối đa

0,5 – 1,0 Hạn chế nước ≤ 500mL/ngày

≤ 0,5 Hạn chế nước ≤ 1000mL/ngày

Nếu hạ natri máu nặng hơn (dưới 110mEq/L), người bệnh tăng nguy cơ xẩy ra những triệu chứng nặng, vì vậy, ngay cả khi không có triệu chứng cũng phải điều chỉnh hạ natri máu với tốc độ tối đa 0,5 mEq/L/giờ, và không vượt quá 8 đến 10 mEq/L trong 24 giờ. Dung dịch NaCl ưu trương (hypertonic saline) hoặc chất đối kháng receptor vasopressin cũng có thể áp dụng để đạt được mục tiêu, nhưng phải ngừng sớm khi nồng độ natri máu đạt xấp xỉ 120- 125 mEq/L, sau đó bắt đầu điều trị bảo tồn.

• 
  Cần cung cấp đầy đủ muối và protein trong khẩu phần ăn, vì thận thanh thải tối đa nước tự do phụ thuộc vào dịch vào và đào thải ra. Cho người bệnh uống ure 30 gram /ngày đã được chứng minh có hiệu quả, nhưng người bệnh kém dung nạp nên không được áp dụng rộng rãi.
  
• 
  Có thể bổ sung lợi tiểu quai để làm tăng bài xuất nước tự do.
  
• 
  Nếu người bệnh bị SIADH, tự bản thân không thể, hoặc không tuân thủ chế độ hạn chế nước có thể cho Demeclocycline (Declomycin). Declomycin ức chế tác dụng của ADH trên thận, có thể cải thiện nồng độ natri huyết tương mà không phải hạn chế nước, liều khởi đầu 600mg/ngày, chia uống 2-3 lần, uống sau ăn 1-2 giờ. Thuốc bắt đầu tác dụng sau khi uống từ 3 đến 6 ngày. Tác dụng phụ chủ yếu là nhiễm độc thận, vì vậy chức năng thận phải được theo dõi chặt.
  
• 
  Các thuốc đối kháng receptor vasopressin đặc hiệu với receptor V2 (tolvaptan, lixivaptan) là thuốc mới có triển vọng điều trị lâu dài cho những người bệnh SIADH khó điều trị, nhưng chưa áp dụng phổ biến trên lâm sàng.
  

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân chính, cũng như mức độ nặng hạ natri máu và những triệu chứng đi kèm. Hạ natri máu nặng hoặc hạ natri máu triệu chứng có tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong cao hơn hạ natri máu nhẹ hoặc không triệu chứng, mạn tính. SIADH thường khỏi khi điều trị dứt điểm nguyên nhân chính gây nên hội chứng này.

1. Thái Hồng Quang (2008). Bệnh Nội tiết. Nhà xuất bản Y học.

2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Nội tiết học đại cương. Nhà Xuất bản Y học - Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.

3. The Washington Manual (subspecialty consult series) (2009). Endocrinology subspecialty consult. Second Edition.

4. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 33^rd Edition (2010).

5. David G. Gardner. Dolores Shoback. Greenspan’s Basic and clinical Endocrinology, 9^th Edition. 2011.

Chương 2. BỆNH TUYẾN GIÁP

CƯỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Cường chức năng tuyến giáp hay cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon.

Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu tăng cao sẽ tác động gây rối loạn chức năng của các cơ quan và tổ chức trong cơ thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp.

Nhiễm độc giáp là thuật ngữ để chỉ những biểu hiện sinh hóa, sinh lý của cơ thể gây ra do dư thừa nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu.

Trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và mức độ bệnh. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc giáp. Trong nhiều trường hợp khái niệm cường giáp và nhiễm độc giáp có thể sử dụng thay thế cho nhau.

II. NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI

1. Phân loại nguyên nhân gây cường giáp

Dựa theo sinh lý bệnh học có thể xếp loại cường giáp thành hai nhóm chính.

• 
  Bệnh Basedow (bệnh Grave).
  
• 
  Chửa trứng hoặc choriocarcinoma (carcinoma đệm nuôi), u quái giáp buồng trứng (struma ovarii).
  
• 
  Ung thư tuyến giáp.
  
• 
  Adenom thùy trước tuyến yên tiết quá nhiều TSH.
  

• 
  Bướu tuyến giáp đơn nhân hoặc đa nhân có cường giáp.
  
• 
  Viêm tuyến giáp bao gồm viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp có đau, viêm tuyến giáp thầm lặng, viêm tuyến giáp sau đẻ.
  
• 
  Hiện tượng iod-Basedow.
  
• 
  Do dùng thuốc (amiodaron), hormon tuyến giáp.
  

• 
  Bệnh Basedow.
  
• 
  U độc tuyến giáp đa nhân.
  
• 
  U độc tuyến giáp đơn nhân (adenom).
  
• 
  Hiện tượng iod-Basedow.
  
• 
  Ung thư đệm nuôi.
  
• 
  Do tăng tiết TSH.
  

• 
  Nhiễm độc giáp tố giả (Thyrotoxicosis factitia).
  
• 
  Viêm tuyến giáp bán cấp.
  
• 
  Viêm tuyến giáp có nhiễm độc thoáng qua (viêm tuyến giáp có đau, viêm tuyến giáp thầm lặng, viêm tuyến giáp sau đẻ).
  
• 
  Tế bào tuyến giáp lạc chỗ - u quái giáp buồng trứng (struma ovarii), ung thư tuyến giáp di căn.
  

Định nghĩa: Bệnh Basedow được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa, nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm nhiễm da.

Bệnh được gọi dưới một số danh pháp khác nhau tùy thuộc vào thói quen của từng quốc gia, châu lục. Những quốc gia sử dụng tiếng Anh thường gọi là bệnh Grave, đa số các nước thuộc châu Âu gọi là bệnh Basedow. Ở Việt Nam bệnh thường được sử dụng dưới hai danh pháp: bệnh Basedow hoặc bướu giáp lan tỏa nhiễm độc. Tuy tên gọi khác nhau song không có sự khác nhau về bản chất và biểu hiện của bệnh.

Bệnh Basedow là thể điển hình và hay gặp nhất trong số các bệnh có cường chức năng tuyến giáp.

Bệnh Basedow không có nguyên nhân, song tồn tại một số yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện bệnh, bao gồm:

• 
  Yếu tố gen, di truyền: các thành viên trong gia đình người bệnh có thể mắc một số bệnh tự miễn như viêm tuyến giáp Hashimoto, đái tháo đường typ 1, bệnh thiếu máu ác tính. Bệnh di truyền theo dòng gái.
  
• 
  Nhiễm trùng không đặc hiệu.
  
• 
  Chấn thương tâm lý (stress).
  
• 
  Giới nữ sau tuổi dậy thì. Tỉ lệ mắc bệnh nữ/nam dao động 7-10/1.
  
• 
  Thai sản.
  
• 
  Sử dụng iod hoặc thuốc có chứa iod như amiodaron.
  
• 
  Nhiễm phóng xạ.
  

Bệnh Basedow là bệnh có cơ chế tự miễn, biểu hiện bằng rối loạn miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể.

Rối loạn miễn dịch tế bào đặc trưng bởi giảm số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts-T suppresser), tăng tế bào lympho T hỗ trợ (Th-T helper). Các kháng nguyên lớp I của hệ HLA tham gia vào hiện tượng cảm ứng của Ts độc tế bào là CD8, đồng thời sự diễn đạt lạc chỗ kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động các rối loạn miễn dịch. Các tế bào Th với sự có mặt của monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ interferon (IFNγ), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp mà quan trọng nhất là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb). Đây là kháng thể kích thích tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon vào máu gây cường chức năng ở người bệnh Basedow.

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

Biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng của nhiều cơ quan do hiện tượng dư thừa hormon tuyến giáp. Trong số các cơ quan bị ảnh hưởng, rõ nét nhất gồm hệ thần kinh, tim mạch, tuyến giáp, mắt, da và cơ, một số tuyến nội tiết và rối loạn chuyển hóa, điều hòa thân nhiệt.

• 
  Người bệnh thường có biểu hiện uống nhiều, khát, ăn nhiều, mau đói, gầy sút cân. Luôn có cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi, có thể sốt nhẹ 37^o5 – 38^oC. Lòng bàn tay ấm, ẩm ướt, mọng nước – bàn tay Basedow.
  
• 
  Khoảng 50% trường hợp tiêu chảy không kèm đau quặn với số lượng 5-10 lần/ngày do tăng nhu động ruột và giảm tiết các tuyến của ống tiêu hóa.
  
• 
  Tăng nồng độ hormon tuyến giáp dẫn đến loạn dưỡng protid, lipid của gan. Bệnh nặng có thể tăng các enzym gan, giảm protein, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol. Những rối loạn trên cuối cùng có thể dẫn đến loạn dưỡng hoặc xơ gan. Chức năng tuyến tụy cũng có thể rối loạn gây tăng glucose máu.
  

Tăng nồng độ hormon tuyến giáp tác động lên hệ tim mạch thông qua ba cơ chế chủ yếu: tác động trực tiếp lên tế bào cơ tim gây tăng co bóp của tế bào, tương tác với hệ thần kinh giao cảm gây cường chức năng, và tác động lên tuần hoàn ngoại vi gây tăng tiêu thụ oxy ở ngoại biên. Biểu hiện tim mạch ở người bệnh Basedow đặc trưng bởi bốn hội chứng sau:

• 
  Hội chứng tim tăng động:
  

• 
  Các biểu hiện như hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường xuyên gặp ở hầu hết người bệnh. Tần số tim dao động trong khoảng 100-140 chu kì/phút, đôi khi có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh kịch phát trên thất.
  
• 
  Mạch quay nảy mạnh, căng. Tăng huyết áp tâm thu còn huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm.
  
• 
  Nghe tim có thể thấy T1 đanh ở mỏm, tiếng thổi tâm thu ở gian sườn III-IV cạnh ức trái.
  
• 
  Điện tim thường có tăng biên độ các sóng P, R, T. Khoảng PQ ngắn lại, tăng chỉ số Sokolow – Lyon thất trái mà không có dày thất trái. Siêu âm tim thấy tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu và chỉ số co cơ thất trái.
  

• 
  Hội chứng suy tim:
  

• 
  Rung nhĩ: là biến chứng hay gặp do nhiễm độc giáp, có một số đặc điểm sau:
  

• 
  Lúc đầu chỉ là cơn kịch phát ngắn, sau đó xuất hiện thường xuyên.
  
• 
  Trên điện tim thấy đáp ứng thất nhanh, biên độ các sóng f, R cao có thể kèm theo cuồng động nhĩ.
  
• 
  Thường xuất hiện ở người cao tuổi, bệnh nặng. Rung nhĩ có thể tự hết khi điều trị người bệnh về bình giáp.
  
• 
  Rung nhĩ ở người bệnh Basedow vẫn có thể hình thành huyết khối nhĩ trái gây tắc mạch não.
  

• 
  Hội chứng suy vành:
  

• 
  Triệu chứng thần kinh - tinh thần:
  

• 
  Thường biểu hiện bằng tình trạng bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, xúc động, giận dữ.
  
• 
  Có thể đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, giảm khả năng lao động.
  
• 
  Rối loạn vận mạch như đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.
  
• 
  Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường ở đầu ngón, có thể run lưỡi, môi, đầu, chân.
  
• 
  Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nhưng rất hiếm, có thể có cơn kích động hoặc lú lẫn, hoang tưởng.
  

• 
  Tổn thương cơ biểu hiện ở các mức độ khác nhau như mỏi cơ, yếu cơ, nhược cơ hoặc liệt cơ chu kì. Tổn thương cơ hay gặp ở người bệnh nam, tiến triển từ từ, nặng dần. Khi kết hợp với bệnh nhược cơ thì yếu cơ xuất hiện ở các cơ vận động nhãn cầu, cơ nhai, nuốt, nói. Nếu bệnh nặng có thể liệt cơ hô hấp. Liệt cơ chu kì có thể xuất hiện từ vài giờ đến vài ngày, có thể kèm theo giảm nồng độ kali huyết.
  

Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, có đặc điểm bướu lan tỏa (đôi khi hỗn hợp), mật độ mềm, thùy phải thường lớn hơn thùy trái, không có biểu hiện của viêm tuyến giáp trên lâm sàng.

Tuyến giáp to giống như bướu mạch vì có thể sờ thấy rung miu, nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục tại các cực của tuyến, nhất là cực trên.

Nếu eo tuyến giáp cũng to sẽ tạo ra bướu hình nhẫn chèn ép khí quản gây khó thở. Cá biệt ở một số người bệnh, tuyến giáp có thể lạc chỗ nằm ở sau xương ức hoặc gốc lưỡi, phát hiện được dựa vào xạ hình tuyến giáp.

Khoảng 50% người bệnh Basedow có biểu hiện bệnh mắt trên lâm sàng. Bệnh mắt là biểu hiện điển hình, đặc trưng của cơ chế tự miễn ở người bệnh Basedow.

• 
  Cơ chế bệnh sinh bệnh mắt do Basedow có thể tóm tắt như sau: Các tự kháng thể, nhất là TRAb sau khi hình thành sẽ kết hợp với thyroglobulin hoặc tế bào lympho Th tạo thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể lưu hành trong máu tới hốc mắt. Tại đó, phức hợp này kết hợp với các cơ hốc mắt và tổ chức sau nhãn cầu gây ra hiện tượng viêm. Hậu quả của quá trình viêm là hiện tượng phù nề, giữ nước, ứ đọng các mucopolysaccharid và các acid có tính hút nước mạnh như acid hyaluronic, acid chondrohytinsulfuric gây cản trở lưu thông dòng máu tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào (plasmocyt). Cơ chế chủ yếu của lồi mắt là tăng sinh thâm nhiễm, phù tổ chức sau nhãn cầu, viêm và thâm nhiễm các cơ vận nhãn dẫn đến tăng áp lực sau nhãn cầu, đẩy nhãn cầu ra phía trước gây lồi mắt, xơ hóa các cấu trúc ngoài nhãn cầu (giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý) do vậy lồi mắt sẽ khó hồi phục.
  
• 
  Đặc điểm lồi mắt ở người bệnh Basedow:
  

• 
  Triệu chứng bệnh mắt do Basedow:
  

• 
  Triệu chứng cơ năng thường là cảm giác chói mắt, cộm như có bụi bay vào mắt hoặc đau nhức hố mắt, chảy nước mắt.
  
• 
  Lồi mắt có thể kèm theo phù nề mi mắt, kết mạc, giác mạc, sung huyết giác mạc, đau khi liếc mắt hoặc xuất hiện nhìn đôi (song thị).
  
• 
  Nếu lồi mắt mức độ nặng có thể tổn thương giác mạc, dây thần kinh thị giác gây mất thị lực (mù).
  
• 
  Viêm thâm nhiễm các cơ vận nhãn làm xuất hiện một số dấu hiệu rối loạn trương lực thần kinh của các cơ này dẫn đến rối loạn hội tụ nhãn cầu hai bên, hở khe mi, mất đồng vận giữa nhãn cầu với mi mắt và cơ trán, mi mắt nhắm không khít.
  
• 
  Chụp cắt lớp điện toán hốc mắt có thể thấy biểu hiện viêm dày, phì đại thâm nhiễm các cơ giữ nhãn cầu.
  

• 
  Rối loạn chức năng tuyến nội tiết sinh dục ở nữ gây rối loạn chu kì kinh nguyệt. Bệnh nặng có thể teo tử cung, buồng trứng hoặc tuyến sữa. Có thể sảy thai hoặc vô sinh. Nếu bệnh xuất hiện ở tuổi dậy thì thì người bệnh thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục thứ phát. Ở người bệnh nam xuất hiện giảm ham muốn tình dục, vú to hoặc chảy sữa.
  
• 
  Rối loạn chức năng tuyến thượng thận. Nếu bệnh nặng, kéo dài có thể gây giảm chức năng tuyến thượng thận với biểu hiện giảm tổng hợp, giải phóng hormon corticoid dẫn đến cảm giác mệt mỏi, vô lực, xạm da, hạ huyết áp.
  
• 
  Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho (hạch, lách) hay gặp ở người bệnh tuổi thiếu niên, dậy thì hoặc bệnh mức độ nặng.
  

• 
  Phù niêm trước xương chày gặp ở 5-10% trường hợp do thâm nhiễm da. Trên lâm sàng rất hiếm gặp biểu hiện này.
  
• 
  Bệnh to đầu chi do tuyến giáp – thyroid acropachy, biểu hiện bằng phì đại đầu ngón chân, tay, đôi khi có ngón tay dùi trống, thường gặp ở người bệnh có phù niêm trước xương chày hoặc lồi mắt.
  
• 
  Vết bạch biến ở da, viêm quanh khớp vai.
  

Tăng nồng độ T3, T4, FT3, FT4; giảm nồng độ TSH.

• 
  Chỉ số hấp thu tại các thời điểm tăng so với người bình thường.
  
• 
  Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ).
  
• 
  Chỉ số hấp thu cao nhất ở các thời điểm 6-8 giờ sau đó giảm nhanh tạo ra góc thoát (góc chạy) trên đồ thị.
  

• 
  Quan trọng nhất là TRAb: bình thường âm tính hoặc nồng độ rất thấp không đáng kể. Ở người bệnh Basedow, TRAb dương tính gặp ở 80-90% trường hợp.
  
• 
  Các tự kháng thể kháng thyroglobulin - TGAb, kháng thể kháng peroxidase –TPOAb biến đổi không đặc hiệu, không có giá trị chẩn đoán bệnh Basedow.
  

Bao gồm: giảm cholesterol, tăng glucose hoặc calci huyết, giảm bạch cầu hạt.

Giúp xác định thể tích và thể loại của tuyến giáp (lan tỏa, nhân hay hỗn hợp).

Sẽ xác định được biểu hiện phì đại của các cơ vận nhãn khi có lồi mắt.

Tuy bệnh Basedow có nhiều triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, song chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:

• 
  Bướu tuyến giáp to lan tỏa (hoặc hỗn hợp).
  
• 
  Nhịp tim nhanh thường xuyên.
  
• 
  Lồi mắt.
  
• 
  Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân.
  
• 
  Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu kì, run tay đầu ngón.
  
• 
  Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH.
  
• 
  Tăng độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp.
  
• 
  TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ.
  

Như đã mô tả.

Thường có tuyến giáp to hơn, trẻ phát triển nhanh về chiều cao và xương nhanh cốt hóa, biểu hiện sinh dục thứ phát chậm phát triển, trí nhớ giảm, kết quả học tập kém, run tay biên độ lớn.

Bệnh Basedow ở lứa tuổi này thường có biểu hiện rầm rộ về tim mạch song tuyến giáp to vừa phải, run tay biên độ lớn, ít có triệu chứng về mắt.

Người bệnh Basedow khi mang thai dễ bị xảy thai, đẻ non hoặc thai chết ngay sau sinh. Thời gian đầu của thai kỳ, các triệu chứng của bệnh nặng lên, sau đó giảm đi và ổn định đến khi sinh con. Sau khi sinh con và trong thời gian cho con bú, bệnh có thể lại nặng lên.

• 
  Thể tim: Biểu hiện tim mạch rầm rộ, nổi trội (cardiothyrotoxicosis).
  
• 
  Thể tăng trọng lượng: Thường gặp ở người bệnh nữ, tuổi trẻ, hay kèm theo mất kinh, gặp ở 5% các trường hợp bệnh Basedow nói chung.
  
• 
  Thể suy mòn hay còn gọi là thể vô cảm: Thường gặp ở người già, triệu chứng lâm sàng nổi trội là gầy sút nhiều.
  
• 
  Thể tiêu hóa: Tiêu chảy nhiều, gầy sút nhanh.
  
• 
  Thể giả liệt chu kỳ thường kèm theo có hạ kali máu.
  
• 
  Thể có rối loạn tâm thần biểu hiện bằng cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng.
  
• 
  Thể theo triệu chứng sinh hóa:
  

• 
  Cường giáp do tăng nồng độ T3, còn T4 vẫn bình thường, gặp ở 5-10% trường hợp.
  
• 
  Cường giáp do tăng nồng độ T4, còn T3 bình thường. Thể này rất ít gặp.
  

• 
  Bướu nhân độc (bệnh Plummer) có biểu hiện tuyến giáp to thể nhân, trên xạ hình thể hiện là vùng nóng, không có lồi mắt, triệu chứng tim mạch rầm rộ, TRAb(-).
  
• 
  Viêm tuyến giáp bán cấp có cường giáp. Tuyến giáp viêm có đau, to không đối xứng giữa hai thùy, mật độ chắc, có biểu hiện của viêm.
  
• 
  Viêm tuyến giáp Hashimoto: khi bệnh Basedow biểu hiện kín đáo hoặc giai đoạn không có nhiễm độc hormon giáp, đôi khi cần chẩn đoán phân biệt với viêm tuyến giáp Hashimoto có tuyến giáp to, mật độ chắc như gỗ, TRAb (-) còn TGAb, TPOAb lại tăng cao.