BỘ lao đỘng thưƠng binh và XÃ HỘi bộ TÀi chíNH

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3. Tình trạng đi học

 Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có

7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................

8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….………………………………….

9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...............................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...

…………………………………………………………………………………...

……………………...……………………………………………………………

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………..………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:…………………………………………..…

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………

1.3. Có thuộc hộ nghèo không?  Có  Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): …………………...……………………………………………...…

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ……………………………………....

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..…………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……...……….

Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:……………….……

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………………………………………..……………………………….

2.3. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng tật ………………….….……)

Mức độ khuyết tật ………………...…)

2.4. Tình trạng hôn nhân:……………………………………..…………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………………..……………...

……………………………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………..………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………….

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:……………..………

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..……………….

3.3. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng tật ………………….….……)

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh………………..)

1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ………tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

………………………………………………………...…………………………

………………………………………………………………...…………………

………………………………………………………………...…………………

…………………………………………………………...………………………

…………………..……………………………………………………………...

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.

Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ………………………………….có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....……

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………

3. Số người trong hộ: . . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người).

Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)

+ Khuyết tật nặng . . . . người (Đang sống tại hộ …. người)

+ Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không?  Không  Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .……………………...

…………………………………………………………………………………..

6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...……………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.