BỘ lao đỘng thưƠng binh và XÃ HỘi bộ TÀi chíNH



tải về 0.63 Mb.
trang4/6
Chuyển đổi dữ liệu07.07.2016
Kích0.63 Mb.
1   2   3   4   5   6


Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)


I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….…………

1.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………….………………….

1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết

1.4. Nguyên nhân chết …………………………………………………………..

1.5. Thời gian mai táng…………..………………………………………………

1.6. Địa điểm mai táng …………………………………………………………..



II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT.

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:……………………………...………………………

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………………...………………………

- Chức vụ:………………………………………………………………………..

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):…………..………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/…….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….………..

2.2.2. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………...…………..

Nơi ở:…………………………………………………………….………………

2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………………………..…………….....

……………………………………………………………………………………



Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.




Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.






Ngày....... tháng ....... năm 20...

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ………………………………..……

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …………. Dân tộc: …………….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….………..

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ….

3. Số người trong hộ ……… người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động …… người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..……………..

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Ngày… tháng…. năm 20……

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…...

thống nhất kết luận như sau:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.



THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)



Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..
Tên tôi là: .................... Sinh ngày......tháng......năm ........

Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.





Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)



Mẫu số 9

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc




SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………..

Tên thường gọi: ….

2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: ……..

4. Dân tộc: …………….

5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………..………….

6. Hộ khẩu thường trú: ………….………………………………………………

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ):…………………..…………………………...………….

8. Trình độ văn hóa:……….. ………………………………..…………………..

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể trình trạng bệnh tật):………………………….…

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ….

……………………………………………………………………………………

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)



Số

TT


Họ và tên

Quan

hệ


Tuổi

Nghề nghiệp

Nơi ở



























































































Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.



Ngày…… tháng….. năm 20…

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)


XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. .có hoàn cảnh như trên là đúng./.



Ngày…… tháng….. năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 10

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




BIÊN BẢN

Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội

xã/phường/thị trấn…………………….

_______

1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) ………………………………………

2. Địa điểm ………………………………………………………………………

3. Thành phần

3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh):

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): ………………………………………………….

4. Nội dung họp:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Hội nghị kết thúc hồi .. . giờ . . . phút, ngày . . . tháng . . . năm ……Biên bản này được làm thành … bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng… bản và lưu … bản.




THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)


Mẫu số 11a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)


Tên cơ quan

Số: ..........

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......... .ngày ... tháng ..... năm 20..
1   2   3   4   5   6


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương