Tên xã (phường, thị trấn): Tên người được điều tra

(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

Địa chỉ ………………………………; thời điểm chuyển nhượng :

Giá bất động sản chuyển nhượng: ……triệu đồng/bất động sản

Giá đất chuyển nhượng: …………………………triệu đồng/thửa hoặc đồng/m²

Nguồn thông tin:

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: ……………; thửa đất số: ………………; diện tích: m²

- Địa chỉ thửa đất:

-Vị trí đất:

Chi tiết: Tiếp giáp quốc lộ □, tiếp giáp tỉnh lộ □, tiếp giáp huyện lộ □, tiếp giáp xã lộ □, Không tiếp giáp lộ □.

- Mục đích sử dụng:

- Thông tin khác (nếu có):

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

- Loại cây trồng (thủy sản nuôi trồng): …………………………………; Năm trồng (nuôi trồng):

- Công trình xây dựng phục vụ sản xuất nông nghiệp: Loại công trình: ;

năm xây dựng: ………..………; giá trị của công trình xây dựng: …………….….……triệu đồng.

- Tài sản khác (nếu có):

3. Các thông tin về thu nhập từ thửa đất

- Thu nhập bình quân một năm: đồng/m².

- Chi phí bình quân một năm để tạo ra thu nhập: đồng/m².

- Thu nhập ròng bình quân một năm (thu nhập sau thuế): đồng/m².