Sở y tế TÂy ninh ttyt huyện gò DẦU

tải về 16.59 Kb.

Chuyển đổi dữ liệu	10.03.2024
Kích	16.59 Kb.
	#56782

FILE 20211107 151643 MAU TRE EM
FILE 20211107 163213 Mau-Giay-xac-nhan-da-tiem-vac-xin-Covid-19

SỞ Y TẾ TÂY NINH TTYT HUYỆN GÒ DẦU -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM
Họ và tên trẻ: Nguyễn Hoài Xuân Quang Ngày sinh: 01/08/2004 Nam  Nữ □
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): 072204002355 Số điện thoại: 0914427281
Địa chỉ liên hệ: Ấp Xóm Mía, xã Phước Trạch, huyện Gò Dầu, tỉnh Tây Ninh
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: Nguyễn Văn Minh Số điện thoại: 0908001703
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:
 Chưa tiêm
□ Đã tiêm, loại vắc xin:………………..……………Ngày tiêm:………………………………
I. Sàng lọc
Thân nhiệt: ……..…… ° C Mạch: ……..…… lần/phút

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19	Không □	Có □
2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển	Không □	Có □
3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào	Không □	Có □
4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi	Không □	Có □
5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu…	Không □	Có □
6. Nghe tim, phổi bất thườngi	Không □	Có □
7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:................................)	Không □	Có □
8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (nếu có, ghi rõ) ...............................................................................................................................	Không □	Có □

II. Kết luận

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất	□
- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1	□
- Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại mục 2	□
- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4	□
- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7	□

Lý do:………………………………………………………………………………………………

Thời gian: Gò Dầu giờ ….. phút, ngày …..tháng….. năm 2021
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19
1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả, tuy nhiên vắc xin phòng COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 đủ liều có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc COVID-19. Sau khi được tiêm vắc xin phòng COVID-19 cần thực hiện đầy đủ Thông điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19.
2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thân như sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ... hoặc tai biến nặng sau tiêm chủng.
3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần liên hệ với cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị kịp thời. Sau khi đã đọc các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về các nguy cơ và:
Đồng ý cho trẻ tiêm chủng □ Không đồng ý cho trẻ tiêm chủng □
Họ tên cha/mẹ hoặc người giám hộ: ..............................................................................
Số điện thoại: ...............................................................................................................
Họ tên trẻ được tiêm chủng:...........................................................................................

Gò Dầu, ngày.......tháng.....năm 2021
Cha/mẹ hoặc người giám hộ
(Ký, ghi rõ họ tên)

tải về 16.59 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: