Số Hồ sơ: 402/ /the cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ bhyt do mất, bị hư hỏng

tải về 24.75 Kb. Chuyển đổi dữ liệu 15.08.2016 Kích 24.75 Kb. #20428

Điều hướng trang này:

• PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hư hỏng, điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh
• Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 15/10/2012 Số Hồ sơ: 402/……………/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hư hỏng, điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 04 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:……………………………. 2. Điện thoại: …………………………………………. Email:………………………………………….. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng A. Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng : I. Hồ sơ do đơn vị nộp: 1. Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) 2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH, 02 bản) 3. Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng). II. Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp: (áp dụng trong trường hợp người lao động đã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí). 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS). 2. Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng). B. Đổi thẻ BHYT do điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh hoặc thay đổi nơi khám chữa bệnh: I. Hồ sơ do đơn vị nộp: 1. Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) 2. Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS , 02 bản). 3. Thẻ BHYT cũ còn giá trị. 4. Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực) II. Hồ sơ do cá nhân nộp: (Áp dụng trong trường hợp người lao động đã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí). 1. Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS) 2. Thẻ BHYT cũ còn giá trị 3. Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực) Lưu ý: - Thẻ BHYT cấp lại do bị mất chỉ được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 tháng kể từ ngày cấp lại - Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ) ……………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Каталог: tramyte -> BieuMau BieuMau -> HƯỚng dẫn làm thủ TỤc cấp lại thẻ bhyt đỔi nơi kcb, BỒi thưỜng bhtn,MIỄn giảm gdtc gdqp tải về 24.75 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn: