Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
MẪU THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG
1. Mặt trước Thẻ
TỈNH, THÀNH PHỐ..............................
TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS
THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG
Họ và tên:.............................................
Giới tính:.............
Ngày, tháng, năm sinh:........../…...../........
Phạm vi nhiệm vụ: ....................................
Địa bàn được phép hoạt động:.................
..................................................................
Ngày ... tháng..... năm 20...
GIÁM ĐỐC
Ảnh
2cm x 3cm
6,5 cm
Số Thẻ: ...................
Thẻ có giá trị đến hết ngày:...................
10 cm
2. Mặt sau Thẻ
QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG THẺ
1. Chỉ được sử dụng Thẻ khi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV tại địa bàn được phân công theo đúng quy định của pháp luật.
2. Không được tẩy xoá, sửa chữa, cho người khác mượn Thẻ.
3. Khi Thẻ bị mất, rách, nhàu nát hoặc hết hạn sử dụng phải báo ngay cho người đứng đầu chương trình, dự án để đề nghị cấp lại Thẻ.
6,5 cm
10 cm
Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
Ảnh
4cm x 6cm
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
.................., ngày........ tháng.......... năm........
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia
thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV
Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố .....................................
Tên tôi là:.......................................................................................Giới tính:....................
Sinh ngày: , tại:………………………………………………...
Trình độ học vấn:………………………………………………………………………...
Nơi đăng ký thường trú:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
Nơi ở hiện tại:....................................................................................................................
Điện thoại:……………………………………………………………………………….
Số CMND:..............................., cấp ngày ....../......../.......... tại…………………………..
Tôi viết đơn này đề nghị được làm nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án:…………………………………………………………….
và đề nghị được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng. Tôi xin cam kết như sau:
1. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân công.
2. Chấp hành đúng các quy định của pháp luật và của chương trình, dự án.
Kính đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét và cấp Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được giao.
|
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
Ảnh
4cm x 6cm
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------
.................., ngày........ tháng.......... năm........
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia
thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV
Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố .....................................
Tên tôi là:....................................................................Giới tính:..........................................
Sinh ngày: , tại...............................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………..
Nơi ở hiện tại:.......................................................................................................................
Số CMND:..............................., cấp ngày: ....../......../.......... tại:..........................................
Hiện nay, tôi là nhân viên tiếp cận cộng đồng của chương trình, dự án:………………….
..............................................................................................................................................
Đã được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng số.............. cấp ngày....../....../…….
Tôi viết đơn này đề nghị được cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án:………………………………………………………..
Lý do xin cấp lại Thẻ: ..............................................................................................
Tôi xin cam kết như sau:
1. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân công.
2. Chấp hành đúng các quy định của pháp luật và của chương trình, dự án.
Kính đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét và cấp lại Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được giao.
|
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
CÔNG AN1..................
CÔNG AN2..................
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------
|
|
..……, ngày........tháng........năm…….
|
GIẤY XÁC NHẬN NHÂN THÂN
Công an xã, phường, thị trấn:............., huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: ...................., tỉnh, thành phố......................xác nhận:
Ông/bà :............................................................ Giới tính :...............................
Sinh ngày :..................................., tại ......................................................................
Nơi đăng ký thường trú:...........................................................................................
.................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................
Số CMND :………………..... cấp ngày ....../……/…… tại………………….
Là người không đang trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh, giáo dục tại xã, phường, thị trấn.
|
TRƯỞNG CÔNG AN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
SỞ Y TẾ1..........................
TRUNG TÂM PHÒNG,
CHỐNG HIV/AIDS
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------
|
Số: /QĐ - AIDS
|
..……, ngày........tháng........năm…….
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện
các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS
Căn cứ điểm........khoản.....Điều..........Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày.....tháng...... năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV;
Căn cứ 2...........................................................................................................;
Xét đề nghị của ông/bà Giám đốc3.................................................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV cho các ông, bà có tên trong danh sách kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Các ông/bà Trưởng phòng Tổ chức hành chính, Trưởng khoa truyền thông, can thiệp và huy động cộng đồng của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Giám đốc3................................................... và các cá nhân có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Sở Y tế1..................................;
- UBND và Công an 4................;
- Công an5..................................;
- Lưu: .......................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
DANH SÁCH
Người được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng
(Kèm theo Quyết định số ......./QĐ-AIDS ngày.......tháng.......năm.........)
TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Số CMND
|
Số Thẻ
|
Thời hạn sử dụng Thẻ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
1……………………………
2………………………….....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------
|
Số: /BB-VPPL
|
..……, ngày........tháng........năm…….
|
BIÊN BẢN
Vi phạm pháp luật về sử dụng thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng
tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV
Hôm nay, hồi....... giờ....... ngày....... tháng...... năm......... tại........................;
Chúng tôi gồm 3:
1. .................................................. Chức vụ: .......................... ;
2. ................................................... Chức vụ: ............................;
Với sự chứng kiến của 4:
1........................................................Nghề nghiệp: ..............................;
Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................;
Số CMND:…………......... cấp ngày ......../……./……..tại ………...........
2..........................................................Nghề nghiệp: ..............................;
Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................;
Số CMND:…………......... cấp ngày ......../……./…….tại …………….........
Tiến hành lập biên bản vi phạm pháp luật về sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác tại trong dự phòng lây nhiễm HIV đối với:
Ông/bà: ..............................................................;
Sinh ngày:………………….tại:…………………………………………....
Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................;
Số CMND:……………......... cấp ngày ......../……./……...tại ………..........
Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:…………………..do Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS ………………..cấp ngày…...../……./………;
Đã có các hành vi vi phạm pháp luật về sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng như sau:5………………………………………………………….........
....................................................................................................................................
………………............................................................................................................
Các hành vi nêu trên đã vi phạm điểm….........khoản........Điều........... Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV.
Chúng tôi đã yêu cầu ông/bà............................ chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
Biên bản được lập thành......bản có nội dung, giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm một bản, một bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung khác (nếu có): 6
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Biên bản này gồm....... trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
NGƯỜI VI PHẠM
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 07ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
1…………………………….
2…………………………….
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------
|
Số: /BB-TG
|
..……, ngày........tháng........năm…….
|
BIÊN BẢN
Tạm giữ thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng
tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại
trong dự phòng lây nhiễm HIV
Căn cứ điểm.........khoản.........Điều...........Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV;
Hôm nay, hồi....... giờ....... ngày....... tháng...... năm......... tại........................;
Chúng tôi gồm: 3
1. .................................................. Chức vụ: .......................... ;
2. ................................................... Chức vụ: ............................;
Với sự chứng kiến của: 4
1.........................................................Nghề nghiệp: ..............................;
Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................;
Số CMND:…………....... cấp ngày ......../……/…....tại …………….......
2.........................................................Nghề nghiệp: ..............................;
Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................;
Số CMND:………......... cấp ngày ......../……/…….tại ………….......
Tiến hành lập biên bản tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác tại trong dự phòng lây nhiễm HIVcủa:
Ông/bà: ..............................................................;
Sinh ngày:……………………..tại…………………………………….
Nơi đăng ký thường trú:.................................................................................;
Số CMND:………............ cấp ngày ......../……./……..tại …………….......
Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng bị tạm giữ:……………...do Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS……………………cấp ngày…./…../…….;
Lý do tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:5.........................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Vì vậy, chúng tôi tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của ông/bà……………………..để chuyển về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng giải quyết.
Ngoài Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng, chúng tôi không tạm giữ thêm bất cứ thứ gì khác.
Biên bản được lập thành......bản có nội dung, giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm một bản, một bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung khác (nếu có): 6
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Biên bản này gồm....... trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
NGƯỜI BỊ TẠM GIỮ THẺ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 08ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010
SỞ Y TẾ1..........................
TRUNG TÂM PHÒNG,
CHỐNG HIV/AIDS
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------
|
Số: /QĐ - AIDS
|
..……, ngày........tháng........năm…….
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc thu hồi Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS
Căn cứ điểm.........khoản.........Điều...........Thông tư liên tịch số......../2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý và sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV;
Căn cứ 2...........................................................................................................;
Căn cứ biên bản vi phạm pháp luật về sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV số................... ngày.......tháng......năm..........do.................................... chức vụ...............................lập;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thu hồi thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của:
- Ông/bà:..............................................;
- Sinh ngày:.................................., tại..............................................................
- Nơi đăng ký thường trú:................................................................................
.........................................................................................................................
- Số CMND:................................cấp ngày........../......../...........tại...................
- Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng bị thu hồi:..........................................
do Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS..................................................
cấp ngày........./........./..........
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Các ông/bà Trưởng phòng Tổ chức hành chính, Trưởng khoa truyền thông, can thiệp và huy động cộng đồng của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Giám đốc3.................................................... và các cá nhân có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Ông/bà.....................................có quyền khiếu nại đối với quyết định này theo quy định của pháp luật.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Sở Y tế1.........................................;
- UBND và Công an4.......................;
- Công an5.........................................
- Lưu................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |