Mẫu số 6 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/ttlt-blđtbxh-btc ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….…………

1.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………….………………….

1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết

1.4. Nguyên nhân chết …………………………………………………………..

1.5. Thời gian mai táng…………..………………………………………………

1.6. Địa điểm mai táng …………………………………………………………..

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:……………………………...………………………

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………………...………………………

- Chức vụ:………………………………………………………………………..

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):…………..………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/…….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….………..

2.2.2. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………...…………..

Nơi ở:…………………………………………………………….………………

2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………………………..…………….....

……………………………………………………………………………………

UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.