Mẫu 05 CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
tải về 39 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- DOÃN KHÁNH TOÀN
- NGƯỜI LÀM ĐƠN
|
Mẫu 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------ Cẩm Mỹ, ngày…… tháng…… năm 20...... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế Đồng Nai Họ và tên: DOÃN KHÁNH TOÀN Ngày, tháng, năm sinh: 15/10/1994 Địa chỉ cư trú: Ấp Tân Lập, xã Nhân Nghĩa, huyện Cẩm Mỹ, tỉnh Đồng Nai. Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu: 187427067 Ngày cấp: 07/9/2011 Nơi cấp: Công an Nghệ An Điện thoại: 0924285789 Email (nếu có): Doankhanhtoan123@gmail.com Văn bằng chuyên môn: - Bác sĩ Y Học Cổ Truyền Năm tốt nghiệp: 2018 - Chứng chỉ đào tạo Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng Năm tốt nghiệp: 2021 Số chứng chỉ hành nghề: 012426/ĐNAI-CCHN Ngày cấp: 09/03/2020 Nơi cấp: Sở Y tế tỉnh Đồng Nai Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: Khám bệnh, chữa bệnh bằng Y Học Cổ Truyền. Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng. Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây:
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)
_______________ 1 Địa danh. 2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề. 3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác. 5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ. tải về 39 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|