PHỤ LỤC 1
QUY CÁCH CÁC BIỂU MẪU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31/3/2004 của Bộ Công an)
BỘ CÔNG AN
-----
Số:……/TD-PCCC (…)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC1
BH theo Thông tư số: 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
THẨM DUYỆT VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
Xét hồ sơ và văn bản đề nghị thẩm duyệt về PCCC số………ngày……/…../….. của:………………
Người đại diện là ông/bà:………………………………..Chức danh:
(1)
CHỨNG NHẬN:
(2)
Địa điểm:
Chủ đầu tư/chủ phương tiện:
Đơn vị lập dự án/thiết kế:
Đã được thẩm duyệt về phòng cháy chữa cháy các nội dung sau:
………………………………………………………………………. theo các tài liệu, bản vẽ ghi ở trang 2.
Các yêu cầu kèm theo: (3)
|
………,ngày……tháng .........năm 20......
(4)…………………………………………..
(Ký tên, đóng dấu)
|
Nơi nhận:
………………..
………………..
………………..
____________
(1) Tên cơ quan Cảnh sát PCCC cấp giấy.
(2) Tên dự án, công trình, hạng mục công trình hoặc phương tiện giao thông cơ giới.
(3) Trách nhiệm của chủ đầu tư, chủ phương tiện phải thực hiện tiếp.
(4) Chức danh người ký giấy.
|
DANH MỤC
TÀI LIỆU, BẢN VẼ ĐÃ ĐƯỢC THẨM DUYỆT VỀ PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY
SỐ TT
|
TÊN TÀI LIỆU, BẢN VẼ
|
KÝ HIỆU
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu PC2
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
MẪU DẤU THẨM DUYỆT
VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Mẫu A: Dành cho Cục Cảnh sát Phòng cháy và chữa cháy
Quy cách mẫu A:
- Chất liệu:
|
Kim loại, gỗ…;
|
- Kích thước:
|
Chiều dài: 70mm; Chiều rộng: 40mm;
|
- Khung viền:
|
Kép 2 nét đều nhau; độ đậm nét 2pt;
|
- Kiểu chữ:
|
Bộ Công an: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 10, In hoa, In đậm;
Cục Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 8, In hoa, In đậm;
Đã thẩm duyệt: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 13, In hoa, In đậm;
Về phòng cháy và chữa cháy: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 10, In hoa, In đậm;
Số: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 10, In thường;
Dấu chấm: Để co 9, Kiểu VnTime.
|
Mẫu B: Dành cho Phòng Cảnh sát Phòng cháy và chữa cháy Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Quy cách mẫu B:
- Chất liệu:
|
Kim loại, gỗ…;
|
- Kích thước:
|
Chiều dài: 70mm; Chiều rộng: 40mm;
|
- Khung viền:
|
Kép 2 nét đều nhau; độ đậm nét 2pt;
|
- Kiểu chữ:
|
Công an: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 9, In hoa, In đậm;
Phòng Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 7,5, In hoa, In đậm;
Đã thẩm duyệt: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 13, In hoa, In đậm;
Về Phòng cháy và chữa cháy: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 10, In hoa, In đậm;
Số: Kiểu chữ VnTime, Co chữ 10, In thường;
Dấu chấm: Để co 9, Kiểu VnTime.
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC3
BH theo Thông tư số: 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
BIÊN BẢN KIỂM TRA
(1)
Hồi………giờ…..ngày……..tháng……..năm………., tại
Địa chỉ:
Chúng tôi gồm:
Đã tiến hành kiểm tra
đối với
Tình hình và kết quả kiểm tra như sau:
(2)
_________________
(1) Ghi nội dung kiểm tra về vấn đề gì.
(2) (Ghi phần trình bày của cơ sở, phần kiểm tra hồ sơ, phần kiểm tra thực tế, nội dung kiểm tra của từng vấn đề, xét đánh giá và kiến nghị kết luận).
Biên bản lập xong hồi…….giờ……..phút, ngày……..tháng……..năm……….., gồm…….trang được lập thành…….bản, mỗi bên liên quan giữ 01 bản, đã được đọc lại cho mọi người nghe, công nhận đúng và nhất trí ký tên dưới đây.
ĐẠI DIỆN
CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
|
ĐẠI DIỆN
ĐƠN VỊ LIÊN QUAN
(Ký tên, đóng dấu)
|
ĐẠI DIỆN
ĐOÀN KIỂM TRA
(Ký tên, đóng dấu)
|
BỘ CÔNG AN
-----
Số:……/ĐK-PCCC (…)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC4
BH theo Thông tư số: 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
Xét hồ sơ đề nghị cấp “Giấy chứng nhận đủ điều kiện về PCCC” của ông/bà:
…………………………………………………. Chức vụ:
đại diện cho:
và biên bản kiểm tra các điều kiện về phòng cháy chữa cháy của
lập ngày……..tháng…….năm……..
(1)
CHỨNG NHẬN:
(2)
Thuộc
Địa chỉ:
Tại thời điểm cấp Giấy chứng nhận này có đủ điều kiện về phòng cháy và chữa cháy theo quy định của pháp luật để:
Đồng thời ông/bà:………………………………………………có trách nhiệm duy trì liên tục điều kiện về PCCC đã chứng nhận của………………………………………. trong suốt quá trình hoạt động.
|
………ngày……tháng……năm………
(3)……………………………………….
(Ký tên, đóng dấu)
|
_________________
(1) Tên cơ quan Cảnh sát PCCC cấp giấy.
(2) Tên cơ sở hoặc phương tiện giao thông cơ giới.
(3) Chức danh người ký giấy.
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------
|
Mẫu PC5
BH theo Thông tư số: 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỀ PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY
Kính gửi: ………………………………………………………
Tôi là:………………………………………Chức vụ:
CMND/hộ chiếu số:………………………do……………………………. cấp ngày……./……/
là đại diện cho:
Địa chỉ:
Điện thoại:…………………………………Fax:
Quyết định thành lập doanh nghiệp số…………………………….ngày……tháng……năm
Đăng ký kinh doanh số……………….....ngày……tháng……năm……..tại
Số tài khoản:………………………………tại ngân hàng:
Đề nghị Quý cơ quan xem xét cấp “Giấy chứng nhận đủ điều kiện về phòng cháy chữa cháy”
Cho:
Địa chỉ:
Để:
Tôi cam kết thực hiện, bảo đảm và duy trì liên tục các điều kiện an toàn phòng cháy và chữa cháy theo quy định như đã được cơ quan Cảnh sát phòng cháy chữa cháy xác nhận; đồng thời có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Quý cơ quan biết về những thay đổi có liên quan đến điều kiện về phòng cháy và chữa cháy đã được xác nhận.
|
..........,ngày…….tháng……..năm……
…………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
|
Mẫu PC6
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
BẢNG THỐNG KÊ
PHƯƠNG TIỆN PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
SỐ THỨ TỰ
|
TÊN PHƯƠNG TIỆN
|
CHỦNG LOẠI VÀ KÝ HIỆU
|
SỐ LƯỢNG
|
NƠI BỐ TRÍ, LẮP ĐẶT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………., ngày…… tháng…… năm……
……………………………………………….
(Ký tên, đóng dấu)
|
BỘ CÔNG AN
-----
Số:…/VC-PCCC (…..)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC7
BH theo Thông tư số: 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
GIẤY PHÉP
VẬN CHUYỂN CHẤT, HÀNG NGUY HIỂM VỀ CHÁY, NỔ
(Có giá trị đến hết ngày…… tháng…… năm……)
Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng cháy và chữa cháy;
Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
Theo đề nghị của:………………………………………………………………..
(1)………………………………………CHO PHÉP:
Phương tiện:……………………………….Số BKS:
Chủ phương tiện:
Đại diện là ông/bà:…………………………Chức danh:
CMND/hộ chiếu số:………………………do:…………… cấp ngày:
Được phép vận chuyển chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ ghi tại trang 2, đồng thời chủ phương tiện, người chỉ huy hoặc người điều khiển phương tiện phải có trách nhiệm duy trì các điều kiện về PCCC của phương tiện và chấp hành đầy đủ các quy định về PCCC trong suốt quá trình vận chuyển.
|
…….,ngày…….tháng………năm…...
(2)………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
Chú ý:
- Người điều khiển, người chỉ huy, người làm việc trên phương tiện phải có giấy chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ phòng cháy chữa cháy và phải xuất trình khi có thẩm quyền yêu cầu.
- Giấy phép này phải xuất trình với cơ quan có thẩm quyền kiểm tra, kiểm soát.
- Sau khi hoàn thành việc vận chuyển phải nộp lại giấy phép cho cơ quan cấp.
- Không để phương tiện chở chất hàng nguy hiểm về cháy, nổ ở nơi tập trung đông người.
- Khi cần nghỉ lại đêm trên đường phải báo cho cơ quan công an sở tại biết.
_____________________________
(1) Tên cơ quan Cảnh sát PCCC cấp giấy.
(2) Chức danh người cấp giấy.
|
DANH MỤC
CHẤT, HÀNG NGUY HIỂM VỀ CHÁY NỔ ĐƯỢC PHÉP VẬN CHUYỂN
SỐ TT
|
TÊN CHẤT, HÀNG
|
KÝ HIỆU
|
LOẠI
|
GHI GHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu PC7A
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
MẪU BIỂU TRƯNG CHẤT, HÀNG NGUY HIỂM VỀ CHÁY, NỔ
Mặt trước
Mặt sau
NHỮNG ĐIỀU CẦN CHÚ Ý
1. Khi vận chuyển chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ trên phương tiện phải dán biểu trưng “Chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ” trên kính chắn gió phía trước của phương tiện. Hết thời hạn cho phép vận chuyển phải nộp biểu trưng này cho cơ quan cấp.
2. Chỉ được chở loại chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ ghi trong giấy phép.
3. Ngoài chủ phương tiện, người điều khiển, người áp tải hàng, không được chở người và hàng hóa khác.
4. Phải chấp hành nghiêm chỉnh luật giao thông.
5. Phải duy trì đầy đủ các điều kiện về an toàn và phòng cháy chữa cháy của phương tiện trong suốt thời gian được phép vận chuyển chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ.
6. Có giá trị đến ngày…… tháng…… năm……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC8
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN CHẤT,
HÀNG NGUY HIỂM VỀ CHÁY, NỔ
Kính gửi: ………………………………………………………….
Tên chủ phương tiện:
Địa chỉ:
Điện thoại:…………………………………………… Fax:
Quyết định thành lập doanh nghiệp số…………………… ngày…… tháng…… năm
Đăng ký kinh doanh số…………………………………….. ngày…… tháng…… năm
tại
Số tài khoản:……………………………. tại ngân hàng:
Họ tên người đại diện pháp luật:………………………………….. Chức danh:
CMND/hộ chiếu số:……………………………… do:…………………… cấp ngày……/……/
Hộ khẩu thường trú:
Đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp “Giấy phép vận chuyển chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ” cho phương tiện: …………………………………………………….. BKS: được vận chuyển số lượng chất, hàng nguy hiểm về cháy nổ (ghi tại trang 2).
Tôi cam kết phương tiện vận chuyển này đảm bảo an toàn để tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển chất, hàng nguy hiểm về cháy, nổ.
|
…………., ngày…… tháng…… năm……
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH MỤC
CHẤT, HÀNG NGUY HIỂM VỀ CHÁY NỔ XIN PHÉP VẬN CHUYỂN
SỐ THỨ TỰ
|
TÊN CHẤT, HÀNG
|
KÝ HIỆU
|
LOẠI
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………
(1)…………
Số:……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC9
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
BIÊN BẢN VI PHẠM
QUY ĐỊNH VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Hôm nay hồi ……..giờ ……….phút, ngày…… tháng…… năm……… tại:
Chúng tôi gồm:
Lập biên bản vi phạm quy định về phòng cháy chữa cháy đối với
Địa chỉ hoặc đơn vị công tác:
CMND/hộ chiếu số:…………………… do………………………… Cấp ngày …../……/
Nội dung vi phạm:
Yêu cầu:
Biên bản lập xong hồi ……giờ …… cùng ngày, được lập thành …… bản, mỗi bên liên quan giữ 01 bản, đã được đọc lại cho mọi người nghe, công nhận đúng và nhất trí ký tên dưới đây.
BÊN VI PHẠM
(Ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI LÀM CHỨNG
(Nếu có)
|
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ghi rõ họ tên)
|
____________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người lập biên bản.
……………
(1)…………
Số:……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC10
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
……….., ngày…… tháng…… năm………
QUYẾT ĐỊNH
TẠM ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG
(2)……………………………………………………………………..
- Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
- Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
- Căn cứ biên bản vi phạm quy định về phòng cháy chữa cháy lập ngày …… tháng …… năm ……….;
- Xét
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Tạm đình hoạt động:
trong thời gian ……… ngày, kể từ ……giờ …….ngày …….tháng ……...năm
đến ……giờ …….ngày …….tháng ……...năm…………
Điều 2. Ông/bà:…………………………………………. là
có trách nhiệm thi hành Quyết định này và thực hiện các yêu cầu về bảo đảm an toàn phòng cháy và chữa cháy./.
Nơi nhận:
- Như Điều 2
- ……………………
- ……………………
- Lưu ………………
|
(2)……………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
____________________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người ra quyết định.
(2) Chức danh người ký quyết định.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC11
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
GIA HẠN TẠM ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG
Kính gửi: …………………………………………………………………….
Đơn vị/cá nhân:
Địa chỉ:
Điện thoại:…………………………………………… Fax:
Họ tên người đại diện pháp luật:
Chức danh:
CMND/hộ chiếu số: ……………………… do:…………………… cấp ngày……/……/
Hộ khẩu thường trú:
Sau khi thi hành Quyết định tạm đình chỉ số………………………, ngày ……… tháng ……… năm ……….. của……………………….
Hiện tại:
Đề nghị Quý cơ quan xem xét gia hạn tạm đình chỉ hoạt động đối với
………………………………….. từ……….. giờ……….. ngày……… tháng………. năm
đến từ……….. giờ……….. ngày……… tháng………. năm…………..
Tôi xin cam đoan những điều nêu trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật/.
|
…………., ngày…… tháng…… năm……
………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
……………
(1)…………
Số:……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC12
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
……….., ngày…… tháng…… năm………
QUYẾT ĐỊNH
GIA HẠN TẠM ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG
(2)……………………………………………………………………..
- Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
- Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
- Căn cứ Quyết định tạm đình chỉ hoạt động số
ngày……. tháng…… năm…… của
- Căn cứ biên bản kiểm tra của…………………………………………. lập ngày……/……/ ;
- Xét thấy nguy cơ trực tiếp phát sinh cháy, nổ/vi phạm nghiêm trọng quy định về phòng cháy chữa cháy của……………………………… tại
hiện vẫn chưa khắc phục được.
- Xét đơn đề nghị gia hạn tạm đình chỉ của
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Gia hạn tạm đình chỉ hoạt động:
……………………………………………… kể từ ……giờ …….ngày …….tháng ……...năm
đến ……giờ …….ngày …….tháng ……...năm…………
Điều 2. Ông/bà:…………………………………………. là
có trách nhiệm thi hành ngay Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 2
- ……………………
- ……………………
- Lưu ………………
|
(2)……………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
____________________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người ra quyết định.
(2) Chức danh người ký quyết định.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC13
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHO PHỤC HỒI HOẠT ĐỘNG
Kính gửi: …………………………………………………………………….
Đơn vị/cá nhân
Địa chỉ:
Điện thoại:…………………………………………… Fax:
Họ tên người đại diện pháp luật:
Chức danh:
CMND/hộ chiếu số: ………………………… do:………………………… cấp ngày……/……/
Hộ khẩu thường trú:
Sau khi thi hành Quyết định tạm đình chỉ số ………………………, ngày ……… tháng ……… năm ……….. của………………………
Hiện tại:
Đề nghị Quý cơ quan xem xét cho phục hồi hoạt động đối với
kể từ……….. giờ……….. ngày……… tháng………. :năm …………..
Tôi xin cam đoan những điều nêu trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật/.
|
…………., ngày…… tháng…… năm……
………………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
……………
(1)…………
Số:……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC14
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
……….., ngày…… tháng…… năm………
QUYẾT ĐỊNH
PHỤC HỒI HOẠT ĐỘNG
(2)……………………………………………………………………..
- Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
- Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
- Căn cứ Quyết định tạm đình chỉ hoạt động số………………………………, ngày……./……/
của
- Căn cứ biên bản kiểm tra của
lập ngày……/……/……………….;
- Xét thấy nguy cơ trực tiếp phát sinh cháy, nổ/vi phạm nghiêm trọng quy định về phòng cháy chữa cháy của……………………………… hiện đã được khắc phục.
- Xét đơn đề nghị phục hồi hoạt động của
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phục hồi hoạt động:
thuộc
kể từ ……giờ …….ngày …….tháng ……...năm …………
Điều 2. Ông/bà:…………………………………………. Chức danh:
chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 2
- ……………………
- ……………………
- Lưu ………………
|
(2)……………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
____________________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người ra quyết định.
(2) Chức danh người ký quyết định.
……………
(1)…………
Số:……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------
|
Mẫu PC15
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
……….., ngày…… tháng…… năm………
QUYẾT ĐỊNH
ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG
(2)……………………………………………………………………..
- Căn cứ Luật Phòng cháy và chữa cháy ngày 29 tháng 6 năm 2001;
- Căn cứ Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 4 năm 2003 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31 tháng 3 năm 2004 của Bộ Công an;
- Căn cứ Quyết định tạm đình chỉ hoạt động số……………………………, ngày……./……/
của
- Căn cứ biên bản kiểm tra của lập ngày…… tháng…… năm……… thấy nguy cơ trực tiếp phát sinh cháy, nổ/vi phạm nghiêm trọng quy định về phòng cháy chữa cháy của
tại ……………………………… hiện vẫn chưa được khắc phục.
- Xét………………………………………………………………………….. sau khi đã hết thời hạn tạm đình chỉ hoạt động nhưng không khắc phục/không thể khắc phục được và có nguy cơ gây hậu quả nghiêm trọng.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đình chỉ hoạt động:
kể từ ……giờ …….ngày …….tháng ……...năm …………
Điều 2. Ông/bà:…………………………………………. là
có trách nhiệm thi hành ngay Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 2
- ……………………
- ……………………
- Lưu ………………
|
(2)……………………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
____________________
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người ra quyết định.
(2) Chức danh người ký quyết định.
|
Mẫu PC16
BH theo Thông tư số 04/2004/TT-BCA ngày 31-3-2004
|
PHƯƠNG ÁN CHỮA CHÁY
(3)
Địa chỉ:
Điện thoại:
Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp:
PHƯƠNG ÁN CHỮA CHÁY
(3)
Địa chỉ:
Điện thoại:
Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp:
……, ngày…/…/……
PHÊ DUYỆT PHƯƠNG ÁN
(4)…………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
……, ngày…/…/……
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC CẤP TRÊN TRỰC TIẾP QUẢN LÝ
(5)…………………………
(Ký tên, đóng dấu)
|
……, ngày…/…/……
CƠ QUAN, TỔ CHỨC, CÁ NHÂN XÂY DỰNG PHƯƠNG ÁN
(6)…………………………
(Ghi rõ họ tên)
|
A. ĐẶC ĐIỂM CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CÔNG TÁC CHỮA CHÁY
I. Vị trí địa lý:(7)
II. Giao thông bên trong và bên ngoài:(8)
III. Nguồn nước:(9)
THỨ TỰ
|
NGUỒN NƯỚC
|
Trữ lượng (m3) hoặc lưu lượng (l/s)
|
Vị trí, khoảng cách nguồn nước (m)
|
NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
*
|
Bên trong:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*
|
Bên ngoài:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Tính chất, đặc điểm nguy hiểm về cháy, nổ, độc:(10)
V. Lực lượng, phương tiện chữa cháy tại chỗ:(11)
1. Lực lượng:
2. Phương tiện chữa cháy:
B. PHƯƠNG ÁN XỬ LÝ TÌNH HUỐNG CHÁY LỚN PHỨC TẠP NHẤT
I. Giả định tình huống cháy:(12)
II. Tính toán lực lượng, phương tiện chữa cháy:(13)
III. Kế hoạch huy động lực lượng, phương tiện chữa cháy:(14)
THỨ TỰ
|
Đơn vị huy động
|
Điện thoại
|
Số người huy động
|
Số lượng, chủng loại phương tiện huy động
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Kế hoạch triển khai chữa cháy:
1. Nhiệm vụ cụ thể của lực lượng tại chỗ:(15)
2. Nhiệm vụ cụ thể của lực lượng Cảnh sát Phòng cháy và chữa cháy:(16)
3. Nhiệm vụ cụ thể của các lực lượng khác:(17)
V. Sơ đồ bố trí lực lượng, phương tiện để chữa cháy tình huống cháy lớn phức tạp nhất(18)
C. PHƯƠNG ÁN XỬ LÝ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG CHÁY CỤ THỂ(19)
THỨ TỰ
|
Giả định tình huống và kết quả tính toán lực lượng, phương tiện chữa cháy
|
Kế hoạch huy động lực lượng, phương tiện chữa cháy
|
Nhiệm vụ của các lực lượng
|
Lực lượng tại chỗ
|
Lực lượng Cảnh sát phòng cháy chữa cháy
|
Các lực lượng khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. BỔ SUNG, CHỈNH LÝ PHƯƠNG ÁN CHỮA CHÁY(20)
SỐ THỨ TỰ
|
Ngày, tháng, năm
|
NỘI DUNG BỔ SUNG, CHỈNH LÝ
|
Chữ ký của người có trách nhiệm xây dựng phương án
|
|
|
|
|
Đ. THEO DÕI TÌNH HÌNH HỌC, THỰC TẬP PHƯƠNG ÁN CHỮA CHÁY(21)
Ngày, tháng, năm
|
Nội dung, hình thức học, thực tập
|
Tình huống cháy
|
Lực lượng, phương tiện tham gia
|
Nhận xét, đánh giá kết quả
|
|
|
|
|
|
E. CÁC SƠ ĐỒ TÌNH HUỐNG CHÁY ĐÃ LẬP VÀ THỰC TẬP(22)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |