Và trả KẾt quả ct-scan mã HÓA: qt-cđha-02 tcvn iso 9001: 2015


Mã số biểu mẫu/hồ sơ Tên biểu mẫu/hồ sơ



tải về 0.64 Mb.
trang3/3
Chuyển đổi dữ liệu11.04.2022
Kích0.64 Mb.
#51588
1   2   3
QT CT-SCAN

Mã số
biểu mẫu/hồ sơ

Tên biểu mẫu/hồ sơ


Nơi lưu
trữ chính


Thời gian
lưu




19/BV-01

Phiếu CĐHA

Khoa CĐHA

10 năm



QT-CĐHA-06-BM.01

Bảng tầm soát người bệnh có nguy cơ với chất tương phản

Khoa CĐHA

10 năm



QT-CĐHA-06-BM.02

Giấy cam kết đồng ý chụp phim có tiêm chất tương phản

Khoa CĐHA

10 năm



QT-CĐHA-06-BM.03

Sổ nhận bệnh

Khoa CĐHA

10 năm



QT-CĐHA-01-BM.01

Báo cáo hoạt động tháng

Phòng KHTH

10 năm



Ngày ban hành

Lần ban hành

Ngày hiệu lực

12/10/2018

01

12/10/2018

16/07/2020

02

16/07/2020




03




Mã hoá: 19/BV-01






BẢNG TẦM SOÁT BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ VỚI CHẤT TƯƠNG PHẢN

Thông tin bệnh nhân

Họ và tên:............................................................ Tuổi:….............. Giới tính:…................

Khoa:....................................................... Mạch:........................ Huyết áp:…....................

Địa chỉ: …................................................................. Điện thoại: …..................................




STT

Câu hỏi



KHÔNG

CHI TIẾT



Đã từng có phản ứng dị ứng chưa:

Nếu có:


  • Phản ứng với chất gì? (thức ăn, thuốc, ...)

  • Phản ứng như thế nào? (đỏ da, khó thở...)












Có bệnh hen suyễn không?












Có bệnh đái tháo đường không? Nếu có, có dùng thuốc tiểu đường chứa Metformin, Glucophage, Fortamet, Metaglip, Avandamet, Glucovance, Glumetza, Riomet?












Có bệnh lý thận không?












Có bệnh tăng huyết áp hay bệnh lý tim mạch nào khác không?












Có bệnh lý tuyến giáp hay không?












Có thai hay nghi ngờ có thai hay không ?














Lúc ..............Ngày ......tháng ......năm 20....


Bác sĩ chỉ định kiểm tra


BỆNH VIỆN QUẬN 11

PHÒNG X QUANG – CT SCANER







NHỮNG NGUY CƠ CỦA SỬ DỤNG CHẤT TƯƠNG PHẢN TIÊM MẠCH

Chụp CT trong một số trường hợp được chỉ định dùng chất tương phản nhằm phát hiện chi tiết bệnh lý (Nếu không sử dụng chất tương phản sẽ khó hoặc không thể phát hiện và đánh giá được bệnh lý). Sử dụng chất tương phản khá an toàn, tuy nhiên giống như các loại thuốc khác, chất tương phản cũng có thể gây ra các tác dụng phụ.

Sau đây là các phản ứng phụ và triệu chứng có thể gặp khi sử dụng chất tương phản:


  1. Phản ứng phụ nhẹ: buồn nôn, nôn, ngứa, nổi mẩn đỏ, đau đầu, v.v..... Về cơ bản, các triệu chứng này không cần phải điều trị.

  2. Phản ứng phụ nặng: khó thở, tụt huyết áp, ngưng tim, ngất, v..v... . Nguyên tắc chung: cần phải điều trị (nằm viện hay thực hiện thủ thuật, phẫu thuật, v.v.), hiếm khi có di chứng hay tử vong do phản ứng phụ.

GIẤY CAM KẾT ĐỒNG Ý CHỤP PHIM CÓ TIÊM CHẤT TƯƠNG PHẢN

Tôi tên: …........................................................ Năm sinh:…............. Giới tính:….........

Địa chỉ: …............................................................................ Điện thoại: ........................


  • Là người bệnh …..................................................................................................

  • Là …......................... của người bệnh tên …........................................................

Sau khi tôi được nghe giải thích rõ về tình trạng bệnh của tôi/ của ………. tôi về sự cần thiết của việc tiêm chất tương phản để chụp phim, cũng như những tai biến hay các phản ứng phụ có thể xảy ra, tôi đồng ý và yên tâm tiêm chất tương phản để thực hiện kỹ thuật chụp. Tôi cam kết đồng ý và không thắc mắc hay khiếu nại về sau.




TP. HCM, ngày........ tháng ......... năm.............

Người bệnh/đại diện gia đình



Họ tên:…………………….




tải về 0.64 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương