| PHỤ LỤC 1
DANH MỤC THIẾT BỊ Y TẾ TỐI THIỂU
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
STT
|
Trang thiết bị y tế phòng cắt cơn, giải độc
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
1
|
Ống nghe
|
cái
|
02
|
2
|
Huyết áp kế
|
bộ
|
01
|
3
|
Nhiệt kế y học 42oC
|
cái
|
02
|
4
|
Bộ khám tai mũi họng
|
bộ
|
01
|
5
|
Bộ tiểu phẫu thuật và hộp đựng
|
bộ
|
01
|
6
|
Hộp dụng cụ y tế (dao, kéo, panh, cầm máu)
|
|
|
7
|
Bộ mở, đặt khí quản
|
bộ
|
01
|
8
|
Bình ôxy nhỏ (3 khối)
|
cái
|
01
|
9
|
Bóng bóp tay trợ hô hấp
|
bộ
|
01
|
10
|
Máy hút đờm nhỏ (cơ động)
|
cái
|
01
|
1
|
Đèn gù
|
cái
|
02
|
12
|
Đèn hồng ngoại
|
cái
|
01
|
13
|
Đèn khử trùng cực tím (AVB)
|
bộ
|
02
|
14
|
Máy hủy kim tiêm
|
cái
|
01
|
15
|
Máy điện châm
|
cái
|
01
|
16
|
Máy massage
|
cái
|
01
|
17
|
Cọc truyền dịch
|
cái
|
02
|
18
|
Tủ thuốc
|
cái
|
01
|
19
|
Bô vịt
|
cái
|
01
|
20
|
Bộ thụt tháo
|
cái
|
02
|
21
|
Bộ rửa dạ dày
|
bộ
|
01
|
22
|
Nồi hấp dụng cụ
|
bộ
|
01
|
23
|
Tủ đầu giường
|
cái
|
10
|
24
|
Xe đẩy phát thuốc
|
cái
|
01
|
25
|
Xe đẩy dụng cụ có bánh xe
|
cái
|
01
|
26
|
Băng ca xếp
|
cái
|
02
|
27
|
Giường cấp cứu
|
cái
|
01
|
28
|
Xe đạp lực kế
|
cái
|
01
|
29
|
Dụng cụ, phương tiện phục hồi chức năng
|
|
|
PHỤ LỤC 2
DANH MỤC THUỐC Y TẾ TỐI THIỂU
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
STT
|
Thuốc cấp cứu (Tên thuốc và hàm lượng)
|
ĐV
|
Số lượng
|
|
STT
|
Cơ sở thuốc tủ trực (Tên thuốc và hàm lượng)
|
ĐV
|
Số lượng
|
1
|
Naloxon 0,4 mg
|
ống
|
5
|
|
33
|
Nabica 50g-100g
|
gói
|
2
|
2
|
Hydrocorition 100mg
|
ống
|
10
|
|
34
|
Nospa 40mg
|
viên
|
200
|
3
|
Dopamin 200mg/5ml
|
ống
|
4
|
|
35
|
Nospa 40mg/2ml
|
ống
|
10
|
4
|
Adrenaline 1mg
|
ống
|
20
|
|
36
|
Aller-F
|
viên
|
30
|
5
|
Uabain 0,25mg
|
ống
|
5
|
|
37
|
Cholopheramin 4mg
|
viên
|
200
|
6
|
Atropin 1/4mg
|
ống
|
10
|
|
38
|
Histalong 10mg
|
viên
|
50
|
7
|
Calcium Sandoz 3,375g/10ml
|
ống
|
20
|
|
39
|
Peritol 4mg
|
viên
|
50
|
8
|
Heptamyl 0,125g
|
ống
|
5
|
|
40
|
Diclophenac 50mg
|
viên
|
50
|
9
|
Morphin (chlorhyđrat) 0,01g
|
ống
|
20
|
|
41
|
Diclophenac 75 mg
|
ống
|
10
|
10
|
Diaphylin 0,48g/5ml
|
ống
|
5
|
|
42
|
Danzen 10mg
|
viên
|
20
|
11
|
Depersonlon 30mg
|
ống
|
5
|
|
43
|
Alphachymotrypsine 1mg
|
ống
|
5
|
12
|
Thuốc xịt Terbutalin
|
lọ
|
2
|
|
44
|
Camphona 100mg
|
ống
|
10
|
13
|
Diphehydramin 10mg
|
ống
|
5
|
|
45
|
Cortonyl 25ml
|
lọ
|
2
|
|
|
|
|
|
46
|
Stugeron 25mg
|
viên
|
60
|
STT
|
Cơ sở thuốc tủ trực (Tên thuốc và hàm lượng)
|
ĐV
|
Số lượng
|
|
47
|
Heptamyl 0,125g
|
viên
|
50
|
1
|
Seduxen 10mg
|
ống
|
20
|
|
48
|
Dd Glucose 30%
|
chai
|
10
|
2
|
Seduxen 5mg
|
viên
|
200
|
|
49
|
Dd Nacl 9%
|
chai
|
10
|
3
|
Tisecin 0,5mg
|
viên
|
200
|
|
50
|
Glucoza 5%
|
chai
|
20
|
4
|
Ciprofloxacin 500mg
|
viên
|
50
|
|
51
|
Lactat Ringer 1000ml
|
chai
|
20
|
5
|
Cephalexin 500mg
|
viên
|
50
|
|
52
|
Cortibion 8g
|
lọ
|
5
|
6
|
Erythronmycin 500mg
|
viên
|
20
|
|
53
|
Thuốc mỡ Salycylate
|
tuýp
|
5
|
7
|
Flagyl 250mg
|
viên
|
30
|
|
54
|
Thuốc mỡ Phenergan 2%
|
tuýp
|
2
|
8
|
Contrim-f 960 mg
|
viên
|
20
|
|
55
|
Thuốc mỡ Cidermex 15g
|
tuýp
|
2
|
9
|
Gentamycin 80mg
|
ống
|
10
|
|
56
|
Thuốc mỡ Tetracielin
|
tuýp
|
20
|
10
|
Ampixilin 250mg
|
viên
|
200
|
|
57
|
Ôxy già
|
chai
|
10
|
11
|
Penicilin 500 đv
|
ống
|
20
|
|
58
|
Dentanalgin
|
lọ
|
2
|
12
|
Streptomicine 1g
|
lọ
|
20
|
|
59
|
Dầu khuynh diệp
|
lọ
|
2
|
13
|
INH
|
viên
|
200
|
|
60
|
Dầu mù u
|
lọ
|
3
|
14
|
Rifampicin 1g
|
viên
|
200
|
|
61
|
Cloracin 4%
|
lọ
|
5
|
15
|
Efferalgan 500mg
|
viên
|
10
|
|
62
|
Trivita
|
viên
|
100
|
16
|
Paracetamol 500mg
|
viên
|
200
|
|
63
|
Magne-B6
|
viên
|
100
|
17
|
Diantalvic 30mg
|
viên
|
20
|
|
64
|
Vitamin B2 2mg
|
viên
|
200
|
18
|
Lidocain 2%
|
ống
|
50
|
|
65
|
B.Complex- C
|
viên
|
100
|
19
|
Ambro 30mg
|
viên
|
50
|
|
66
|
Vitamin B1 250mg
|
viên
|
1000
|
20
|
Dextrothophan 30mg
|
viên
|
40
|
|
67
|
Biocalcium 650mg
|
viên
|
100
|
21
|
Topsidin 200mg
|
viên
|
48
|
|
68
|
Vitamin B12 1000
|
ống
|
50
|
22
|
Bromhexin 8mg
|
viên
|
20
|
|
69
|
Vitamin B6 25mg
|
ống
|
50
|
23
|
Theophylin 100mg
|
viên
|
100
|
|
70
|
Rotunda 30mg
|
viên
|
100
|
24
|
Maalox 500mg
|
viên
|
20
|
|
71
|
Tyropas
|
viên
|
200
|
25
|
Ramitidin 150mg
|
viên
|
20
|
|
72
|
Nasolin
|
lọ
|
3
|
26
|
Methionin 9,25g
|
viên
|
100
|
|
73
|
Salonpas
|
hộp
|
6
|
27
|
Loperamide 2mg
|
viên
|
50
|
|
74
|
BSI 1%
|
lọ
|
3
|
28
|
Bar 75mg
|
viên
|
60
|
|
75
|
Oresol
|
gói
|
10
|
29
|
Phosphalugel 12,38g
|
gói
|
10
|
|
76
|
Attane 2mg
|
viên
|
50
|
30
|
Sorbitol 5g
|
gói
|
20
|
|
77
|
Cồn 70o
|
chai
|
20
|
31
|
Smecta 3g
|
gói
|
10
|
|
78
|
Ôxy già
|
chai
|
20
|
32
|
Duphalac
|
gói
|
10
|
|
79
|
Providin
|
chai
|
2
|
PHỤ LỤC 3
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
Tên cơ sở cai nghiện (2)
----------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
(3)….., ngày … tháng … năm …
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY (4)
Kính gửi:
|
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (5)………
|
1. Tên cơ sở cai nghiện (2):
2. Tên giao dịch (nếu có):
3. Điện thoại……………………………..Fax………………..E-mail
4. Quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện số … ngày … tháng … năm … của (6)
5. Tài khoản tại Ngân hàng (nếu có):
- Tiền Việt Nam:
- Ngoại tệ:
6. Họ và tên người đứng đầu Cơ sở cai nghiện:
Đề nghị cấp (gia hạn) giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy với nội dung hoạt động là (7)
đúng quy định hiện hành của Nhà nước.
|
Giám đốc hoặc Người đứng đầu Cơ sở cai nghiện
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
____________
1. Tên cơ quan quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
2. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện
3. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở.
4. Khi xin cấp giấy phép thì chỉ ghi xin cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
5. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố.
6. Tên cơ quan ra quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện.
7. Ghi phạm vi hoạt động theo quy định tại Nghị định 147/2003/NĐ-CP, Nghị định 94/2011/NĐ-CP hoặc Thông tư này.
PHỤ LỤC 4
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
BỘ LĐ-TBXH/SỞ LĐ-TBXH
Cục PCTNXH/Chi cục hoặc
Phòng PCTNXH (1)
----------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP (GIA HẠN)
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
Cục phòng, chống tệ nạn xã hội, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội/Chi cục, Phòng phòng chống tệ nạn xã hội, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đã tiếp nhận hồ sơ, đề nghị cấp (gia hạn) giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của (2) …………………………. đề nghị cấp (gia hạn) giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
Địa điểm:
Điện thoại:
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp (gia hạn) giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy hợp lệ ngày … tháng … năm … với nội dung hoạt động … theo quy định tại điều … của Nghị định 147/2003/NĐ-CP, Nghị định 94/2011/NĐ-CP và quy định … Thông tư số… gồm:
- ……………….
- ……………….
- ……………….
Số phiếu tiếp nhận (3): ………………….
|
(4)……….., ngày … tháng … năm …
Người tiếp nhận hồ sơ (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên)
Họ và tên của người ký
|
____________
1. Phiếu dùng cho cơ quan Cục PCTNXH hoặc Chi cục, Phòng PCTNXH.
2. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện.
3. Ghi số phiếu tiếp nhận/năm nhận hồ sơ/ký hiệu của cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
4. Ghi địa danh cấp tỉnh, thành phố của cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: | 
