Phạm Minh Đức*, Nguyễn Đắc Trung**

Phạm Minh Đức^*, Nguyễn Đắc Trung^**

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (30%–70%) trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện . VPBV là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ hoặc hơn mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp trong khoa HSTC nhiều nhất là vi khuẩn gram âm như: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Các vi khuẩn gram dương chiếm khoảng 20% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci , . Các vi khuẩn này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Trong điều kiện thực tế của ngành Y tế nước ta hiện nay còn nhiều hạn chế về cơ sở vật chất, kỹ thuật, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKBV trong đó có VPBV. Việc điều tra nghiên cứu tình hình VPBV tại từng khu vực, từng bệnh viện là hết sức cần thiết, giúp đẩy mạnh công tác dự phòng và là cơ sở để xây dựng các phác đồ điều trị phù hợp với yếu tố dịch tễ tại từng địa phương, để từng bước khống chế, giảm thiểu những hậu quả nặng nề của VPBV. Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn khuẩn học gây VPBV tại khoa HSTC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cơ cấu vi khuẩn của viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.

Yếu tố nguy cơ; Thời gian mắc bệnh sau hỗ trợ hô hấp.

Tỷ lệ kháng của A.baumannii với Amikacin là 83,3%, Ciprofloxacin là 90,9%.

Tất cả các chủng Klebsiella pneumoniae phân lập được kháng với Amikacin và Clindamycin 100%

* Thời gian xuất hiện VPBV

Tỷ lệ xuất hiện viêm phổi bệnh viện trước 5 ngày là 26,2%, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 là 30,7%, từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 là 24,1% và từ sau ngày thứ 10 là 19,0%. Thời gian xuất hiện VPBV trung bình ở các bệnh nhân nghiên cứu là 8,1 ngày. Kết quả này tương tự các nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang, Giang Thục Anh, và một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Trong các nghiên cứu này, VPBV chủ yếu xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 và rất hiếm xuất hiện sau ngày thứ 10. Thời gian nằm viện càng kéo dài nguy cơ VPBV càng tăng cao. Thời gian VPBV càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng càng tăng , .

* Yếu tố nguy cơ

Những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở những bệnh nhân COPD là 59,5%, nghiện rượu 31,6%, mắc các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch 45,6%, đái tháo đường 34,2%. Một yếu tố nguy cơ khác vô cùng quan trọng của VPBV đó là bệnh phổi mạn tính đây là hậu quả của hút thuốc lá trong nhiều năm. Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ theo xu hướng giảm dẫn tới vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường. Một yếu tố nguy cơ khác không kém phần quan trọng đó là bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường làm suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nói chung và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện nói riêng. Đặc biệt khi bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm khuẩn cấp sự kiểm soát đường máu khó khăn hơn càng làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34,2% bệnh nhân bị đái tháo đường. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Giang Thục Anh . Sự suy giảm miễn dịch do bệnh (như Leucemia làm giảm bạch cầu) hay do thuốc ức chế miễn dịch (như corticoid) hay ở bệnh nhân HIV/AIDS là yếu tố nguy cơ không thể không nhắc tới của VPBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1,3% bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do có sử dụng corticoid kéo dài. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoài Anh nhưng cao hơn so với kết quả của Giang Thục Anh , .

* Hình thức hô hấp hỗ trợ

Trong các hình thức can thiệp hỗ trợ hô hấp tỷ lệ viên phổi bệnh viện ở nhóm đặt nội khí quản thở máy và đặt nội khí quản kết hợp mở khí quản thở máy là cao nhất (60,8% và 29,1%). Tỷ lệ bệnh nhân được đặt NKQ thở máy trước đó trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoài Anh (chiếm 24%) và Abel-Fattah MM (chiếm 37%). Vì những bệnh nhân VPBV của chúng tôi được thực hiện tại khoa HSTC nơi phần lớn bệnh nhân được can thiệp điều trị hỗ trợ hô hấp. Thông khí nhân tạo là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến VPBV. Theo Fagon JY và cộng sự, nguy cơ VPBV trên bệnh nhân thở máy tăng gấp 3-10 lần , .

* Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Chẩn đoán VPBV theo tiêu chuẩn của CDC 2003, các bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi hàng ngày, triệu chứng thường gặp nhất là ho khạc đờm (92,4%), triệu chứng này cho thấy khi có sự thay đổi dịch tiết phế quản, thì có thể đã có tổn thương viêm xuất hiện tại nhu mô phổi. Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng này, chứng tỏ vai trò quan trọng của nó như một dấu hiệu nghi ngờ để hướng tới chẩn đoán xác định VPBV. Triệu chứng hay gặp tiếp theo là triệu chứng khó thở 98,7%. Trong các bệnh nhân nghiên cứu đa phần các bệnh nhân đều có bệnh lý nền là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh tim mạch với tình trạng khó thở mạn tính và có thể khó thở tăng lên do nhiều nguyên nhân như nhiễm trùng, gắng sức, mệt cơ... Do vậy triệu chứng khó thở không phải là một triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính. Tuy nhiên nếu có tình trạng khó thở tăng lên ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn tính mà không tìm được nguyên nhân nào khác hoặc có đi kèm với các triệu chứng gợi ý VPBV thì chẩn đoán VPBV cần phải được đặt ra để làm tiếp những xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định. Sốt cũng là một triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân nghiên cứu chiếm 100%. Triệu chứng sốt có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng khác nhau đối với bệnh nhân đang điều trị, điều này đòi hỏi các bác sỹ lâm sàng phải chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân nhiễm trùng khác và không phải lúc nào cũng dễ thực hiện. Không thể chỉ đánh giá riêng một triệu chứng mà phải kết hợp nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

* Số chủng vi khuẩn phân lập được

Trong số 65 bệnh nhân cấy tìm được vi khuẩn Vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ 81,5%, vi khuẩn Gram dương 18,5%, không phân lập được nấm. Trong các vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn chiếm đa chiếm tỷ lệ cao nhất là Klebsiella pneumonia chiếm 30,8%. Tại bệnh viện chợ Rẫy 2 loại vi khuẩn chính gây VPBV là Klebsiella spp. (29.8%) và P. aeruginosa (26,.6%). Theo Nguyễn Thị Minh Châu nghiên cứu trên 61 bệnh nhân mắc VPBV tại các khoa của bệnh viện Bạch Mai năm 2006, các vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất: 81,2%, trong đó có 3 tác nhân chủ yếu là A. baumannii (28.2%), P. aeruginosa (20.0%) và K. pneumoniae (16.5%). Vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp 2,4%. Nấm chiếm tỷ lệ 16,5%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang về viêm phổi liên quan thở máy tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai cho thấy trực khuẩn Gram âm chiếm 91, 3% trong đó Acinetobacter baumannii chiếm 59%, P. aeruginosa chiếm 7% và K. pneumoniae chiếm 17%. Trong một nghiên cứu khác của Nguyễn Hoài Anh thực hiện tại Trung tâm Hô hấp tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 84,9%, P, aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất (30,3%), tiếp theo là K. pneumoniae (18,2%) và A. baumannii (12,1%) .
* Tình trạng kháng thuốc nói chung của các vi khuẩn gây VPBV

Các vi khuẩn gây VPBV kháng lại với rất nhiều loại kháng sinh. Có những loại kháng sinh bị kháng với tỷ lệ lên tới 90 - 100%. Những loại kháng sinh được coi là kháng sinh chuyên điều trị viêm phổi cũng bị kháng rất nhiều như Ceftazidim (70%), Levofloxacin (100%), và Amikacin (100%), nhóm kháng sinh β-lactam + ức chế β-lactamase (dao động từ 75-79%. Kết quả này của chúng tôi cao hơn hẳn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoài Anh tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2010, tỉ lệ kháng thuốc với Ceftazidim là 59,1%, Levofloxacin là 65% và Amikacin là 60%. Điều này cho thấy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đang gia tăng với tốc độ chóng mặt. Và trong cuộc chiến đấu với vi khuẩn gây bệnh, con người chúng ta đang dần yếu thế. Một trong những nguyên nhân đó có thể do chính tình trạng lạm dụng kháng sinh của chúng ta làm phát triển các chủng vi khuẩn đa kháng, thậm chí toàn kháng .

Triệu chứng ho khạc đờm 92,4%, khó thở 98,7%, sốt 100%. Vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ 81,5%, vi khuẩn Gram dương 18,5%. Trong các vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Klebsiella pneumonia (30,8)%, Pseudomonas aeruginosa (24,6%) và Acinetobacter (20,0%).

1. Giang Thục Anh (2004) Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Bạch Mai năm 2003 – 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội.

2. Nguyễn Hoài Anh, Ngô Quý Châu (2011) "Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện". Tạp chí nghiên cứu y học, số 73 (2), tr 105-111.

3. Bộ Y tế (2012) Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám chữa bệnh ban hành kèm Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế, Hà Nội.

4. Lại Văn Hoàn (2011) Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2009 - 31/12/2010, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà Nội.

5. Nguyễn Phú Hương Lan, Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Đinh Nguyễn Huy Mẫn, Lê Thị Dưng, Nguyễn Thị Thu Yến (2012) "Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter và Pseudomonas phân lập tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2010 ". Thời sự Y học, số 68, tr 9-12.

6. Nguyễn Ngọc Quang (2011) Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy, Luận văn tốt nghiệm bác sỹ nội trú bệnh viện,

7. Abdel-Fattah M M (2008) "Nosocomial pneumonia: risk factors, rates and trends". La Revue de Sante de la Mediterranee orientale, 14 (3), pp. 54.



CLINICAL CHARACTERISTICS AND BACTERIOLOGY IN PATIENTS WITH NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN BAC NINH GENERAL HOSPITAL 2015

Pham Minh Duc^*, Nguyen Dac Trung<sup>**

*</sup>Bac Ninh General Hospital; ^**Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy
SUMMARY

Objective: To describe the clinical characteristics and the microbial structure of nosocomial pneumonia in patients with respiratory support who were treated in the Intensive Care Unitof Bac Ninh General Hospital.

Method: A cross-sectional study was conducted on 79 patients admitted to the Intensive Care Unit and got respiratory support then got the symptoms, diagnostic signs of nosocomial pneumonia after 48 hours.

Results: The rate of nosocomial pneumonia after 5-7 days was 30.7%. The rate of nosocomial pneumonia in group of intubation and mechanical ventilation and group of intubation associated tracheostomy and mechanical ventilation were 29.1% and 60.8%, respectively. Symptom of cough with sputum was 92.4%, breathing difficulty was 98.7%, fever was 100%. Gram-negative bacteria accounted for 81.5%, Klebsiella pneumoniae accounted for the highest proportion 30.8%, Gram-positive bacterial was 18.5%, fungi were not isolated. Conclusion: Symptom of cough with sputim was 92.4%, breathing difficulty was 98.7%, fever was 100%. Gram-negative bacteria accounted for 81.5%, Gram-positive bacteria was 18.5%. In Gram-negative bacteria, Klebsiella pneumoniae bacterial was 30.8%, Pseudomonas aeruginosa was 24.6% and Acinetobacter was 20.0%.

Key words: Nosocomial pneumonia; Respiratory support; Gram-negative bacteria; Intensive Care, Antibiotic Resistance.
Tác giả liên hệ: Phạm Minh Đức

Địa chỉ: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Email: pmducbvbn@gmail.com; ĐT : SĐT: 0988089066

THỰC TRẠNG VÀ CẤP CỨU TAI NẠN GIAO THÔNG TRÊN ĐƯỜNG CAO TỐC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – TRUNG LƯƠNG