Mẫu 5: Giấy đăng ký kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y
(Ban hành kèm theo Quyết định 86/2005/QĐ-BNN của Bộ Trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn
)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu: 5 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
|
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN VỆ SINH THÚ Y
Số:................../ĐK-KTVSTY
Kính gửi: ..............……….…........……............................................
Họ tên chủ cơ sở (hoặc người đại diện): .......…………….................…….................…....….....
Địa chỉ giao dịch: ...............................................…..........……..............………...............….…..
Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày…..../…../….….. tại…………..……
Điện thoại: .............................. Fax: ............................ Email: ..………........……….....….….....
Đề nghị quý cơ quan kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y đối với cơ sở (1):
1. Cơ sở chăn nuôi động vật.
Loại động vật: ………………………………………………….. Số lượng: ……..……...…
2. Cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống.
Loại động vật: ………………………………………………….. Số lượng: …..………...…
3. Cơ sở cách ly kiểm dịch động vật.
Loại động vật: ………………………………………………….. Số lượng: ………..…...…
4. Cơ sở cách ly kiểm dịch sản phẩm động vật.
Loại sản phẩm động vật: ……………………………………….. Khối lượng: …..………...
5. Nơi tập trung, bốc xếp động vật/sản phẩm động vật.
6. Cơ sở giết mổ động vật.
Loại động vật: ………………………….……..…. Công suất giết mổ: ……....……con/ngày
7. Cơ sở sơ chế sản phẩm động vật.
Loại sản phẩm động vật: …………………………………...Công suất: ……..…….tấn/ngày
8. Cơ sở bảo quản sản phẩm động vật.
Loại sản phẩm động vật: …………………………………..…... Công suất: …….……….tấn
9. Cơ sở kinh doanh động vật/ sản phẩm động vật.
Loại động vật/sản phẩm động vật: …………………………………….……………...………
10. Cơ sở sản xuất thuốc thú y/chế phẩm sinh học/hoá chất dùng trong thú y:
11. Cơ sở kinh doanh thuốc thú y/chế phẩm sinh học/ hoá chất dùng trong thú y:
12. Vùng, cơ sở an toàn dịch bệnh động vật:
Loại động vật: …………………………………………………….........………...…………
An toàn với bệnh: …………………………………………………………..….….….….…
13. Cơ sở xét nghiệm, cơ sở xét nghiệm chẩn đoán bệnh động vật:
Địa điểm cơ sở: …….………………………….…………..………….…….…………...……
………………………………………………………………………….……………......………
Địa điểm và thiết kế xây dựng đã được cơ quan thú y có thẩm quyền thẩm định vào ngày ……../……./….….
Đăng ký kinh doanh /Giấy phép đầu tư số: …………………. Cấp tại ………………..………
Mục đích sử dụng:
Tiêu thụ nội địa
Phục vụ xuất khẩu
Các giấy tờ liên quan: .....…………………………….…...…..…….......….................…........................................................................................................…..........…….......................…............................................................................................................….......……....................................
Dự kiến thời gian cơ sở bắt đầu hoạt động: ngày.…….../…….../ …..….....
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH
Đồng ý kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y cơ sở ………………..………(2) ………………………....
Thời gian kiểm tra: …… giờ, ngày......../....../ …......
Vào sổ đăng ký số ........…..... ngày......../....../ …......
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đăng ký tại ...........................................
Ngày .…...... tháng ....... năm ...........
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan tiếp nhận tờ khai giữ, 01 bản do chủ cơ sở hoặc người đại diện giữ;
- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
- (1) Chỉ ghi hoặc đánh dấu x vào ô vuông đối với loại hình cơ sở đề nghị được kiểm tra;
- (2) Tên cơ sở đề nghị được kiểm tra vệ sinh thú y.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |