B¶n theo dâi diÔn biÕn cña héi chøng cai
TT
|
Thời gian
|
Ngµy ..................
|
Ngµy ..................
|
Ngµy ..................
|
Biểu hiện
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
.....giê
|
A
|
C¸c triÖu chøng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
ThÌm chÊt ma tuý
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Ng¸p
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Sãt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Næi da gµ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Ch¶y níc m¾t, níc mòi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
To¸t må h«i
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
MÊt ngñ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
§au nhøc c¬ b¾p
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
DÞ c¶m (dßi bß trong x¬ng)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
§ång tö d·n
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Buån n«n, n«n
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Tiªu ch¶y
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
M¹ch (ghi cô thÓ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
HuyÕt ¸p (ghi cô thÓ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
BiÓu hiÖn nÆng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
VËt v·
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
ý ®Þnh tù tö
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Co giËt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Khã thë
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
Truþ tim m¹ch
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
|
H«n mª
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Tæng kÕt bÖnh ¸n
1. DiÔn biÕn l©m sµng cña héi chøng cai vµ c¸c bÖnh phèi hîp:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. KÕt qu¶ xÐt nghiÖm ma tuý sau ®iÒu trÞ: ..........................................................................
4. T×nh tr¹ng sau ®iÒu trÞ (T©m thÇn, thÓ tr¹ng):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4.1. Ra ...... giê .... ngµy ..... th¸ng ...... n¨m .......
4.2. Tæng sè ngµy ®iÒu trÞ ..............
4.3. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ héi chøng cai:
- HÕt
- Gi¶m
- ChuyÓn ®Õn .........................................................
- Tö vong
- Tö vong håi ..... giê .... phót ngµy .... th¸ng ..... n¨m .........
* Do bÖnh , * Do tai biÕn ®iÒu trÞ ,
* Do sèc ma tuý , * Kh¸c
- Nguyªn nh©n tö vong: ..................................................
5. Híng ®iÒu trÞ tiÕp theo: .....................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Trëng tr¹m y tÕ
(Ký ghi râ hä tªn)
|
|
Ngµy.... th¸ng .... n¨m .........
Y, B¸c sÜ ®iÒu trÞ
(Ký, ghi râ hä tªn)
|
Phụ lục 5
MẪU SƠ YẾU LÝ LỊCH TÓM TẮT
CỦA NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH NGHIỆN MA TUÝ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 9/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
............. (1) ngày ..... tháng ....... năm 201...
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |