B¶n theo dâi diÔn biÕn cña héi chøng cai

B¶n theo dâi diÔn biÕn cña héi chøng cai

TT

Thời gian

Ngµy ..................

Ngµy ..................

Ngµy ..................

Biểu hiện

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

.....giê

A

C¸c triÖu chøng

ThÌm chÊt ma tuý

Ng¸p

Sãt

Næi da gµ

Ch¶y n­íc m¾t, n­íc mòi

To¸t må h«i

MÊt ngñ

§au nhøc c¬ b¾p

DÞ c¶m (dßi bß trong x­¬ng)

§ång tö d·n

Buån n«n, n«n

Tiªu ch¶y

M¹ch (ghi cô thÓ)

HuyÕt ¸p (ghi cô thÓ)

B

BiÓu hiÖn nÆng

VËt v·

ý ®Þnh tù tö

Co giËt

Khã thë

Truþ tim m¹ch

H«n mª

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

4.1. Ra ...... giê .... ngµy ..... th¸ng ...... n¨m .......

4.2. Tæng sè ngµy ®iÒu trÞ ..............

4.3. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ héi chøng cai:

- HÕt 

- Gi¶m 

- Tö vong 

- Tö vong håi ..... giê .... phót ngµy .... th¸ng ..... n¨m .........

* Do bÖnh , * Do tai biÕn ®iÒu trÞ ,

* Do sèc ma tuý , * Kh¸c 

- Nguyªn nh©n tö vong: ..................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 9/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng)

Độc lập - Tự do – Hạnh phúc