Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

- Máu ngoại biện: tăng bạch cầu, chủ yếu đa nhân trung tính; Thiếu máu nhược sắc các mức độ; Sau 7 ngày thường gặp tăng số lượng tiểu cầu.

- Phản ứng viêm: tốc độ lắng máu cao, sớm và kéo dài, protein - C phản ứng
(C-RP) tăng cao và tăng sớm.

- Xét nghiệm khác: thường tăng men gan, bilirubin; giảm albumin máu.

- Nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu.

3.2.2. Siêu âm tim (Giai đoạn cấp và bán cấp, 1-4 tuần đầu)

Hình ảnh giãn hay phình ĐMV, khi đường kính trong (lumen diameter) >3 mm ở trẻ dưới 5 tuổi và > 4 mm trẻ 5 tuổi hoặc hơn; Hoặc đường kính nơi tổn thương gấp rưỡi đoạn kế theo. Tính theo diện tích da(Z score): Đường kính ĐMV phải hay nhánh liên thất trước ĐMV trái ≥ + 2.5 SD.

Dấu hiệu tổn thương viêm ĐMV hay viêm tim (2 tuần đầu): Tăng sáng thành mạch; mất thuôn lòng mạch; đường kính ĐMV phải hoặc nhánh liên thất trước từ 2.0-2.5SD; hoặc dịch màng tim; hở van 2 lá, chức năng tâm thu thất trái giảm.

3.3. Chẩn đoán

3.3.1. Chẩn đoán xác định (thể điển hình)

- Có ít nhất 5 trong số 6 biểu hiện lâm sàng chính (bảng 1).

- Hoặc 4 biểu hiện chính kèm giãn, phình ĐMV trên siêu âm hoặc chụp mạch. Đồng thời phải loại trừ những bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự.

(Theo Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản-J.R.C.K.D)

- Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA): sốt liên tục ≥ 5 ngày là tiêu chuẩn bắt buộc.

3.3.2. Thể không điển hình hay không đủ triệu chứng (Incomplet, Atypical KD).

- Xác định chẩn đoán: ít hơn hoặc đủ 4 biểu hiện lâm sàng chính, kèm theo:

+ Bằng chứng tổn thương ĐMV: giãn hay phình mạch vành, hoặc hình ảnh gơi ý viêm ĐMV trong giai đoạn cấp của bệnh.

+ Tăng phản ứng viêm: CRP≥ 3,0 mg/dl và tốc độ lắng máu ≥ 40ml/1 giờ.

- Có ít nhất 3 trong 6 tiêu chuẩn xét nghiệm là albumin huyết thanh < 3gr/dl; Tạch cầu ngoại vi > 15.000mm³; Tiểu cầu sau 7 ngày > 450.000/mm³; Thiếu máu các mức độ; Men gan tăng; Nước tiểu > 10 bạch cầu/ vi trường.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Kawasaki cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: bệnh sởi; sốt tinh hồng nhiệt; phản ứng dị ứng thuốc; nhiễm Leptospirose; viêm khớp dạng thấp thiếu niên; hội chứng sốc; hội chứng Stevens-Johnson; nhiễm virus. Thực tế lâm sàng cần loai trừ các bệnh nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt nhiễm tụ cầu trùng, liên cầu nhóm A, sốt xuất huyết hay sốt phát ban nhiệt đới có bội nhiễm.

Điều trị triệu chứng như hạ sốt, giảm suy tim; phòng và điều trị biến chứng, đặc biệt biến chứng mạch vành.

- Liều chống viêm: 80mg - 100mg/kg/24 giờ, uống chia 4 lần, đến khi hết sốt 3 ngày hoặc ngày thứ 14 của bệnh. Các tác giả Nhật Bản khuyến cáo sử dụng liều aspirine chống viêm thấp hơn cho trẻ châu Á, với liều 30-50mg/kg/24 giờ.

- Liều thấp duy trì: 3-7mg/kg/ngày, dùng 6-8 tuần.

4.2.2. Gamma globulin miễn dịch (Immuno Globuline tĩnh mạch -IVIG)

Giúp thuyên giảm triệu chứng và hạn chế thương tổn ĐMV nếu dùng sớm.

- Chỉ định: khi xác định chẩn đoán bệnh. Nên dùng sớm trong 10 ngày đầu của bệnh. Tuy nhiên trước 5 ngày dễ mất triệu chứng và tăng tỷ lệ kháng thuốc.

Trường hợp phát hiện muộn (sau10 ngày) còn sốt hoặc có thương tổn ĐMV trên siêu âm tim và tăng phản ứng viêm vẫn chỉ định IVIG.

- Liều lượng: tổng liều 1- 2gram/kg. Xu hướng hiện nay sử dụng đủ 2gr /kg.

(<1gr không có tác dụng ngăn chặn thương tổn ĐMV).

- Cách dùng:

+ Liều cấp tốc: truyền tĩnh mạch liên tục trong 10-12 giờ .

+ Liều từ từ: 400mg/kg/ngày; trong 4-5 ngày liên tiếp. Hiện ít sử dụng.

4.2.3. Không đáp ứng hay kháng gammaglobulin (Noneresponder- Resistant IVIG)

- Biểu hiện: sau điều trị IVIG vẫn sốt cao liên tục trên 36 giờ hoặc tái sốt kéo dài trên 48-72 giờ và tồn tại một triệu chứng chính hoặc hơn; Biểu hiện viêm không giảm (BC > 12.000, CRP > 3gr/Dl) và đã loại trừ nguyên nhân gây sốt khác.

- Điều trị: truyền IVIG 2gr/kg liên tục 10-12 giờ; Tiếp tục dùng aspirine 80mg /kg/24 giờ trong ít nhất 3 ngày sau hết sốt.

- Trường hợp liệu pháp IVIG lần 2 vẫn không đáp ứng: tiếp tục sốt kèm không thuyên giảm triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, được xem là thể kháng thuốc. Điều trị IVIG liều 1gr/kg kết hợp methylpretnisolone 30mg/kg/ngày, tĩnh mạch trong 2-3 giờ. Có thể dùng từ 1 đến 3 ngày, đến khi hết sốt.

Theo dõi ít nhất 6 tháng -1 năm với mọi bệnh nhân. Kiểm tra công thức máu, tốc độ lắng máu và CRP hàng tháng, trong 2 tháng đầu. Siêu âm tim đáng giá ĐMV trong tuần thứ 4, 8 và sau 6 tháng. Nếu có tổn thương ĐMV tiếp tuc điều trị aspirin tới khi kích thước ĐMV về bình thường. Trường hợp ĐMV phình giãn lớn, đường kính trên 8 mm, hoặc hẹp ĐMV nên dùng heparine và kháng vitamin K để phòng nghẽn vành và nhồi máu cơ tim.

Bệnh thường qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn cấp trong 1-2 tuần đầu, các biểu hiện lâm sàng rầm rộ.

- Giai đoạn bán cấp từ cuối tuần 2 đến tuần 4, sốt và đa phần triệu chứng thoái lui. Đặc trưng giai đoạn này là dấu hiệu bong da đầu ngón và xuất hiện thương tổn phình giãn ĐMV tim ở một số bệnh nhân.

- Giai đoạn phục hồi sau 6 - 8 tuần, các xét nghiệm dần về bình thường.

5.2. Biến chứng

- Thương tổn động mạch vành: là biểu hiện vừa là biến chứng hiểm nghèo của bệnh, gặp khoảng phần ba số trường hợp không hoặc điều trị muộn. Chia 5 mức tùy theo có giãn hay không, mức độ phình giãn, hẹp tắc và sự phục hồi .

- Các biến chứng tim mạch khác: nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính gây tử vong. Kawasaki có thể gây xơ chun nội mạc, cơ tim giãn, suy cơ tim, bệnh van tim. Hoặc gây tổn thương mạch máu khác như hẹp giãn động mạch thận, động mạch chậu, mạch quai chủ và các mạch tạng khác.

- Các biến chứng ngoài tim: tuy hiếm gặp, Kawasaki có thể gây liệt mặt, liệt nửa người, huyết khối hoặc nhũn não, điếc hoặc giảm thính lực, viêm xơ thận.

1. Ayusawa M, Sonobe T, Harada K (2005), Kawasaki Disease Research Committee. “Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)”. Pediatr Int. 2005; 47: 232–234.

2. Brian W. McCrindle, MD, MPH; Jane W. Newburger, MD, MPH.,(2007) “Coronary Artery Involvement in Children With Kawasaki Disease.” , Pediatric Cardiology, April 17.

3. Kawasaki T. (1991): “Kawasaki disease “. Cardiol Yuong 1:184-191

4. Newburger J.W, Takahashi M, Taubert KA, American Heart Association (2004); “Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals”, The Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association”. Circulation. 2004; 110: 2747-2771.

5. Rowley Anne H., Shulman Standord T (2007): Kawasaki Disease. Nelson Texbook of Pediatrics. Saunders, Elsevier , V165.

Tiêu chảy: là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24 giờ.

Tiêu chảy cấp: là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tiêu chảy do nhiễm khuẩn

2.1.1. Nhiễm trùng tại ruột

- Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi. Ngoài ra Adenovirus, Norwalkvirus ... cũng gây bệnh tiêu chảy.

- Vi khuẩn:

+ E.coli: bao gồm các loại ETEC (E.coli sinh độc tố), EPEC (E.coli gây bệnh), EHEC (E.coli gây chảy máu), EIEC (E.coli xâm nhập), EAEC (E.coli bám dính).

+ Shigella: lỵ trực trùng

+ Tả: thường gây những vụ dịch

+ Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni, Salmonella ...

- Ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporodia, amip

2.1.2. Nhiễm trùng ngoài ruột

- Nhiễm khuẩn hô hấp

- Nhiễm khuẩn đường tiểu

- Viêm màng não

- Tiêu chảy do thuốc: liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc như kháng sinh, thuốc nhuận tràng…

- Tiêu chảy do dị ứng thức ăn: dị ứng protein sữa bò, sữa đậu nành hoặc một số loại thức ăn khác: lạc, trứng, tôm, cá biển…

- Tiêu chảy do các nguyên nhân hiếm gặp khác:

+ Rối loạn quá trình tiêu hóa, hấp thu.

+ Viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị.

+ Các bệnh lý ngoại khoa: lồng ruột, viêm ruột thừa cấp.

+ Thiếu vitamin.

+ Uống kim loại nặng.

- Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy:

+ Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < 2 tuổi, lứa tuổi cao nhất từ 6-18 tháng .

+ Trẻ mắc một số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS...

- Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:

+ Cho trẻ bú chai hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu

+ Cai sữa quá sớm.

+ Thức ăn bị ô nhiễm

+ Nước uống bị ô nhiễm hoặc không đun chín

+ Không rửa tay trước khi ăn

- Mùa: Mùa hè các bệnh tiêu chảy do nhiễm khuẩn cao, mùa đông tiêu chảy thường do Rotavirus.

Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ các thông tin sau:

- Trẻ bị đi ngoài từ bao giờ

- Có máu trong phân không

- Số lần tiêu chảy trong ngày

- Số lần nôn và chất nôn

- Các triệu chứng khác kèm theo: ho sốt, viêm phổi, sởi….

- Chế độ nuôi dưỡng trước khi mắc bệnh và trong khi bị bệnh

- Các thuốc đã dùng

- Các loại vaccine đã được tiêm chủng.

- Kiểm tra các dấu hiệu mất nước:

+ Toàn trạng: tỉnh táo, kích thích quấy khóc, li bì, hôn mê.

+ Khát nước: uống bình thường, uống háo hức, uống kém hoặc không uống được.

- Các triệu chứng khác

+ Mạch: khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và yếu.

+ Thở: tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng có tình trạng nhiễm toan chuyển hoá.

+ Sụt cân.

+ Giảm dưới 5%: chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng.

+ Mất 5 -10 %: có biểu hiện mất nước vừa và nhẹ.

+ Mất nước trên 10%: có biểu hiện mất nước nặng.

- Thóp trước: khi có mất nước nhẹ và trung bình thóp trước trũng hơn bình thường và rất lõm khi có mất nước nặng.

- Đái ít.

- Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng không.

- Sốt và nhiễm khuẩn: trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo.

- Co giật: một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu.

- Chướng bụng: thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm nôn, cầm
tiêu chảy.

3.1.3. Đánh giá mức độ mất nước

Trẻ 2 tháng - 5 tuổi:

* Rối loạn nước - điện giải

-Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương

+ Lượng muối và nước mất tương đương.

+Nồng độ Na⁺: 130-150mmol/L.

+Nồng độ thẩm thấu huyết tương: 275-295mOsmol/l.

+ Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

- Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương.

+ Mất muối nhiều hơn nước.

+Nồng độ Na⁺ < 130mmol/l.

+ Độ thẩm thấu huyết tương < 275mosmol/l.

+ Bệnh nhân li bì, có thể co giật

- Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương.

+ Mất nhiều nước hơn Na⁺.

+ Nồng độ Na⁺ > 150mmol/l.

+ Độ thẩm thấu huyết tương >295mosmol/l.

+ Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, co giật.

+ Xảy ra khi uống các dung dịch ưu trương.

* Các rối loạn khác:

- Hạ kali:

+ Kali < 3,5mmol/l.

+ Lâm sàng: cơ nhẽo, yếu cơ, bụng chướng, giảm phản xạ, rối loạn nhịp tim.

+ Điện tâm đồ: ST dẹt, sóng T thấp, xuất hiện sóng U, nếu giảm quá nặng PR kéo dài, QT giãn rộng.

- Tăng kali:

+ Kali > 5,5mmol/l

+ Lâm sàng: yếu cơ, loạn nhịp tim

+ EGC: T cao nhọn, QT ngắn, block A-V, rung thất (Kali ≥ 9mmol/l)

- Toan chuyển hóa: pH < 7,2, HCO3ˉ < 15mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ.

- Suy thận cấp: tiểu ít hoặc vô niệu, BUN, creatinin máu tăng.

3.2. Cận lâm sàng.

- Phần lớn trẻ bị tiêu chảy cấp không cần thiết chỉ định làm xét nghiệm thường quy.

- Chỉ định làm xét nghiệm điện giải đồ khi trẻ được điều trị tại bệnh viện và có biểu hiện mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và các biểu hiện lâm sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy.

- Chỉ định làm xét nghiệm công thức máu, CRP cho các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn kèm theo hoặc mất nước nặng.

- Chỉ định cấy phân cho các trường hợp tiêu chảy phân máu, tiêu chảy phân nước nặng nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy trên trẻ suy giảm miễn dịch

- Soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng.

* Bù nước và điện giải:

Cách cho uống:

- Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát.

- Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.

- Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới tránh được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy.

Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được).

Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)

Nếu biết cân nặng có thể tính lượng dịch cần bù bằng công thức:

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75ml.

Cách cho uống:

- Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa, đối với trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén.

- Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn.

- Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước; nếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B. Nếu nặng lên thì chuyển sang phác đồ C.

- Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch ringer lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau:

- Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, hãy cho uống ORS (5ml/kg/giờ).

- Nếu không truyền được, tuỳ từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg).

Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục bú mẹ hoặc cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng.

Không chỉ định sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp tiêu chảy cấp.

Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:

- Tiêu chảy phân máu.

- Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả.

- Tiêu chảy do Giardia.

- Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy:

Trẻ 1- < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 - 14 ngày

Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 - 14 ngày

4.4. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 - 6 giờ sau bù nước và điện giải với lượng tăng dần.

- Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn.

- Nếu trẻ không bú sữa mẹ:

+ Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó.

+ Không pha loãng sữa.

+ Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy cấp.

+ Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbohydrate.

+ Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần.

4.5. Điều trị hỗ trợ

- S. Boulardii: 250 - 750mg/ngày x 5 - 6 ngày kết hợp với bù nước và điện giải

- Racecadotril: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày.

- Không sử dụng thuốc cầm nôn, cầm đi ngoài.

5. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN VÀ TÁI KHÁM

5.1. Chỉ định nhập viện

Trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế và đánh giá lại trong quá trình theo dõi khi có các dấu hiệu sau:

- Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), sốc.

- Có các biểu hiện thần kinh: li bì, co giật, hôn mê.

- Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật.

- Thất bại với bù dịch bằng đường uống.

- Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc.

- Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được.

- Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà.

- Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì).

- Tái khám ngay khi có một trong các dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, tiêu chảy tăng lên, nôn nhiều, toàn trạng mệt mỏi.

5.2. Hướng dẫn tái khám

Hướng dẫn người mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời khi:

- Trẻ đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước hơn.

- Khát nhiều.

- Sốt hoặc sốt cao hơn.

- Phân nhày máu mũi.

- Nôn tất cả mọi thứ

- Không chịu ăn.

- Nuôi con bằng sữa mẹ: cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.

- Sử dụng vaccine phòng bệnh:

+ Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

+ Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn.

- Cải thiện tập quán ăn sam.

- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống.

- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn.

- Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ.

- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh.

TIÊU CHẢY KÉO DÀI

1. ĐỊNH NGHĨA

Tiêu chảy kéo dài (TCKD) là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài 14 ngày.

- Nhiễm trùng:

+ Vi khuẩn: Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Mycobacterium avium complex.

+ Virus: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Cytomegalovirus, HIV.

+ Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba histolytica, Isospora, Strongyloides.

- Chế độ ăn không hợp lý: ăn nhiều đường, thực phẩm dinh dưỡng chứa sorbitol, mannitol, hoặc xylitol;

- Kém hấp thu đường:

Bất dung nạp lactose, thiếu men sucrase-isomaltase, thiếu men lactase, bất dung nạp glucose-galactose, bất dung nạp fructose…

- Tiêu chảy bao nhiêu ngày?

- Số lần tiêu chảy trong ngày, lượng phân.

- Tính chất phân: nhầy, mỡ, có máu trong phân không?

- Các triệu chứng đi kèm: sốt, đau bụng, mót rặn, quấy khóc, nôn, khó tiêu, chán ăn, thay đổi khẩu vị, mệt mỏi, sụt cân.

- Chế độ ăn hiện tại: bú mẹ? Loại thức ăn, sữa khác…

- Thuốc điều trị trước đó.

- Tiền sử gia đình:

+ Tiêu chảy kéo dài ở người thân trong gia đình

+ Dị ứng hay bệnh lý miễn dịch

- Dấu hiệu sinh tồn

- Dấu hiệu mất nước

- Tình trạng nhiễm trùng

- Tình trạng dinh dưỡng:

+ Chiều cao và cân nặng< 80%

+ Dấu hiệu phù mu bàn chân hai bên

- Triệu chứng thiếu máu: kết mạc mắt và lòng bàn tay nhạt

- Triệu chứng thiếu vitamin và yếu tố vi lượng: loét miệng, mờ giác mạc, viêm da, tóc dễ gãy, rụng…

- Thăm khám bụng:

+ Chướng bụng, gõ vang, đau bụng khi thăm khám

+ Gan, lách, tuần hoàn bàng hệ

- Tổn thương các hệ cơ quan khác: tim mạch, hô hấp…

4. CẬN LÂM SÀNG

- Các xét nghiệm đề nghị:

+ Thường quy: công thức máu, soi cấy phân.

+ Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng

- Bệnh cảnh nặng, nhiễm trùng, mất nước: điện giải đồ, protid máu, albumin máu, đường huyết, chức năng gan thận, CRP, khí máu động mạch, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu.

- Nghi bệnh lý miễn dịch: máu lắng, điện di đạm, pANCA, ASCA, nội soi, giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết…

- Nghi kém tiêu hóa: lượng đạm, mỡ trong phân

- Suy kiệt, tiền căn tiếp xúc: xét nghiệm lao, HIV.

Tiêu chảy kéo dài nặng: là tiêu chảy kéo dài kèm một trong các vấn đề sau: dấu hiệu mất nước, suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng nặng, trẻ nhỏ hơn 4 tháng.

Tiêu chảy kéo dài không nặng: tiêu chảy kéo dài không có các vấn đề nêu trên.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Tiêu chảy kéo dài nặng

- Nguyên tắc điều trị:

+ Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm

+ Điều trị nhiễm trùng

+ Điều trị theo nguyên nhân

+ Xử lý kịp thời các biến chứng.

+ Phục hồi dinh dưỡng

- Xử trí ban đầu:

+ Đánh giá và bù nước theo phác đồ B hoặc C.

+ Bù dịch bằng ORS, một số trẻ không hấp thu được glucose trong ORS làm tăng tiêu chảy do đó cần bù dịch bằng đường tĩnh mạch cho đến khi đáp ứng với ORS.

+ Một số trường hợp mất nước B kèm ói nhiều, uống kém hoặc tốc độ thải phân cao (>10ml/kg/giờ) cần bù nước bằng đường tĩnh mạch. Dịch được lựa chọn là ringer lactate, natri chlorua 0,9% tốc độ truyền 75ml/kg/4giờ (phác đồ B IMCI).

+ Điều chỉnh các rối loạn điện giải, kiềm toan nếu có.

- Ðiều trị đặc hiệu:

+ Điều trị nhiễm trùng

+ Không điều trị kháng sinh thường quy trong TCKD.

+ Phát hiện và điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm họng, viêm tai giữa.

+ Soi phân có máu: điều trị kháng sinh uống nhạy với Shigella:

+ Ciprofloxacin (trẻ 2 tháng -5 tuổi) 15 mg/kg x 2 lần/ngày.

+ Trẻ < 2tháng: cefriaxone (IM) 100mg/kg/ x 1 lần/ngày trong 5 ngày.

+ Soi phân có E. hystolytica dạng dưỡng bào trong hồng cầu: metronidazole 10mg/kg x 3lần/ngày trong 5 ngày.

+ Phân có bào nang hoặc dưỡng bào của Giardia lamblia: metronidazole 5mg/kg x 3lần/ngày trong 5 ngày.

+ Điều trị Campylobacter: erythromycine 30-50mg/kg/ngày trong 5 - 10 ngày.

+ Chế độ dinh dưỡng: rất quan trọng với mọi trẻ TCKD. Khẩu phần cung cấp
150kcal/kg/24giờ.

- Trẻ < 4 tháng:

+ Bú mẹ liên tục, thường xuyên, kéo dài

+ Nếu không có sữa mẹ, uống sữa giảm hoặc không có lactose, sữa protein thủy phân.

- Trẻ > 4 tháng:

+ Khuyến khích tiếp tục bú mẹ.

+ Chế độ ăn đặc biệt giảm lactose, tăng số lần (6 bữa hoặc hơn) và tổng năng lượng khoảng 150kcal/kg/ngày.

+ Nếu trẻ ăn uống kém cần nuôi ăn qua sonde dạ dày

- Cung cấp vitamin và khoáng chất: bổ sung thêm vitamin và khoáng chất mỗi ngày trong 2 tuần: folate, vitamin A, đồng, kẽm, sắt, magne.

- Hội chẩn dinh dưỡng: suy dinh dưỡng nặng, thất bại trong nuôi ăn (sau 7 ngày điều trị: tiêu chảy > 10 lần/ngày, xuất hiện lại dấu hiệu mất nước, không tăng cân) hoặc có chỉ định nuôi ăn qua sonde.

- Theo dõi mỗi ngày:

+ Cân nặng, thân nhiệt, lượng ăn vào, số lần tiêu chảy, tính chất phân.

+ Các dấu hiệu, biến chứng: nhiễm trùng, rối loạn nước - điện giải, kiềm toan, bụng ngoại khoa: thủng ruột…

6.2. Tiêu chảy kéo dài không nặng: không cần điều trị tại bệnh viện nhưng cần chế độ ăn đặc biệt và bù dịch tại nhà.

- Phòng ngừa mất nước: uống nhiều nước, theo phác đồ A: ORS, hoặc nước trái cây, nước thường.

- Chế độ ăn:

+ Tăng cường bú mẹ.

+ Dùng sữa giảm hoặc không lactose.

+ Chia nhỏ bữa ăn.

- Các trường hợp TCKD có vấn đề kèm theo như:

- Tuổi < 4 tháng

- Cân nặng/Chiều cao < 80% hoặc SDD phù.

- Mất nước.

- Nhiễm trùng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng

- Ăn uống khá

- Trẻ tăng cân

- Hết tiêu chảy

- Không còn dấu hiệu nhiễm trùng, đã điều trị đủ liều kháng sinh

9. HƯỚNG DẪN CHO NGƯỜI THÂN

- Cho trẻ bú sữa mẹ

- Phòng ngừa các yếu tố nguy cơ

- Vệ sinh trong ăn uống

- Xử trí tốt các trường hợp tiêu chảy cấp

- Khám lại ngay nếu có một trong các biểu hiện:

+ Trẻ mệt hoặc sốt.

+ Giảm ăn uống, giảm bú.

+ Phân có máu.

+ Khát nước.

- TCKD nặng:

+ Tái khám định kỳ.

+ Tham vấn dinh dưỡng.

- TCKD không nặng:

+ Tái khám sau 5 ngày, hoặc sớm hơn nếu tiêu chảy tăng, hoặc có dấu mất nước.

+ Bớt tiêu chảy < 3 lần/ngày, tăng cân: tiếp tục chế độ ăn theo lứa tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế (2009). Tài liệu hướng dẫn xử lý lồng ghép các bệnh trẻ em IMCI.

3. Alfredo Guarino, David Branski (2011), Chronic Diarrhea, Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, chapter 333, pp. 1339-1346.

4. Alfredo Guarino, Guilio De Marco (2008), Persistent diarrhea, Pediatric Gastrointestinal Disease, chapter 15.2b, pp256-274.

5. Jonathan Evans (2011), Protracted diarrhea, Pediatric Gastrointestinal and Liver disease, Chapter 33, pp 350-359.

6. Bhupinder Sandhu, David Devadson (2011), Management of Diarrhea, Chapter 90, pp 1002-1011.

TÁO BÓN

1. ĐỊNH NGHĨA

Táo bón là tình trạng đi ngoài không thường xuyên, phân to cứng, đau và khó khăn khi đi ngoài kèm theo đi ngoài phân són. Theo tiêu chuẩn ROME III, một trẻ được chẩn đoán là táo bón khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau trong vòng 1 tháng với trẻ < 4 tuổi, 2 tháng đối với trẻ > 4 tuổi:

- < 3 lần đi ngoài mỗi tuần.

- Ít nhất một lần són phân mỗi tuần ở trẻ đã được huấn luyện đi ngoài.

- Tiền sử nhịn đi ngoài hoặc đi ngoài đau và khó khăn.

- Có khối phân lớn trong trực tràng.

- Có tiền sử đi ngoài đau hoặc khó khăn.

- Tiền sử đi ngoài phân to có thể gây tắc bồn cầu.

- Táo bón cơ năng.

- Táo bón thực thể

3. NGUYÊN NHÂN

- Táo bón cơ năng.

- Táo bón do nguyên nhân thần kinh: thần kinh dạ dày - ruột (Bệnh Hirschsprung, loạn sản thần kinh ruột, bệnh Chaga) hoặc thần kinh trung ương (bại não, thoát vị màng não tủy, u dây sống, tật nứt dọc tủy sống).

- Táo bón do nguyên nhân nội tiết chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống: suy giáp trạng, đa xơ cứng, tăng hoặc giảm calci máu…

- Thời điểm xuất hiện triệu chứng.

- Số lần đi ngoài trong một tuần: ít hơn 3 lần/1tuần.

- Tính chất phân:

+ Phân cứng chắc, to.

+ Máu quanh phân hoặc trong giấy vệ sinh.

+ Són phân: thỉnh thoảng từng đợt vài lần một ngày, phân nhỏ són hoặc nhiều (đôi khi mẹ bệnh nhân nhầm lẫn với tiêu chảy).

- Hành vi nín nhịn đi ngoài:

+ Ngồi xổm.

+ Bắt chéo hai chân.

+ Gồng cứng người.

+ Đỏ mặt, đổ mồ hôi, khóc.

+ Bấu vào mẹ, đồ vật.

+ Trốn đi ngoài.

- Đau bụng:

+ Không đặc trưng, không có đỉểm đau khu trú.

+ Giảm khi trẻ đi ngoài.

b. Toàn thân:

- Trẻ chán ăn, giảm cảm giác thèm ăn.

- Phát triển vận động có bình thường không, có biểu hiện bệnh lý thần kinh hay không?

3.1.2. Thực thể

a. Khám bụng

- Có thể có bụng chướng.

- Có thể thấy dấu hiệu tắc ruột.

- Sờ thấy khối phân.

- Vị trí hậu môn: thường bình thường, có lỗ rò hay không.

- Có nứt kẽ hậu môn.

- Dấu hiệu của trẻ bị ngược đãi (lạm dụng tình dục).

- Thăm trực tràng:

+ Có khối phân trong trực tràng:

+ Sự co giãn tự động của cơ thắt hậu môn.

+ Hẹp trực tràng.

Tìm triệu chứng của tình trạng ứ đọng phân. Thường được áp dụng khi không thăm khám được hậu môn trực tràng (trẻ không hợp tác hoặc nghi ngờ có tổn thương).

Chụp đại tràng thẳng nghiêng khi nghi ngờ táo bón do nguyên nhân thực thể (phình đại tràng bẩm sinh).

Ít sử dụng, giúp phân biệt trẻ són phân do táo bón và són phân không liên quan táo bón.

- Có thể có ích đối với những trường hợp táo bón kéo dài và khó chữa.

- Giúp phát hiện bệnh phình đại tràng bẩm sinh.

- Tiên lượng kết quả và đáp ứng điều trị ở một số bệnh nhân.

- Sinh hóa máu: T4, TSH chẩn đoán suy giáp trạng bẩm sinh.

- Chụp CT.Scanner hoặc MRI chẩn đoán táo bón do nguyên nhân thần kinh…

4. CHẨN ĐOÁN

Đối với táo bón cơ năng, hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng là đủ để chẩn đoán bệnh.

Có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau, trong vòng 1 tháng đối với trẻ <4 tuổi hoặc trong vòng 2 tháng đối với trẻ > 4 tuổi:

- Đi ngoài ít hơn 3 lần/1 tuần.

- Ít nhất 1 lần són phân mỗi tuần.

- Tiền sử nhịn đi ngoài hoặc ứ phân rất nhiều (do nhịn).

- Có tiền sử đi ngoài đau hoặc khó khăn.

- Có khối phân lớn trong trực tràng.

- Tiền sử đi ngoài phân to có thể gây tắc bồn cầu.

- Chán ăn.

- Chướng bụng, đau bụng.

4.3. Các dấu hiệu gợi ý táo bón do nguyên nhân thực thể

- Táo bón xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi.

- Chậm phân su.

- Bóng trực tràng rỗng.

- Có máu trong phân.

- Không có sự nín nhịn đi ngoài.

- Không đi ngoài són.

- Xuất hiện triệu chứng ngoài ruột.

- Bất thường sắc tố.

- Bệnh liên quan đến bàng quang.

- Không đáp ứng với điều trị thông thường.

- Cơ thắt hậu môn chặt.

- Chậm phát triển.

Khi có các dấu hiệu gợi ý trên cần thăm khám lâm sàng để tìm nguyên nhân thực thể gây táo bón.

Mục tiêu:

- Khôi phục lại khuôn phân bình thường (phân mềm, không đau khi ngoài, không són phân).

- Ngăn ngừa sự tái phát.

Giải thích cho cha mẹ và trẻ biết tình trạng và các can thiệp.

- PEG (Poly ethylene glycol): 1 - 1,5g/kg/ngày x 3 ngày (uống).

- Thụt hậu môn: phosphate soda enemas (Fleet): trẻ > 2 tuổi.

- Dầu paraphin: trẻ > 1 tuổi: 15- 30ml/tuổi (năm) chia 2 lần.

- Điều trị thuốc:

+ Nhuận tràng thẩm thấu:

Lactulose: 1- 3ml/kg/ngày, chia 2 lần.

Sorbitol: 1- 3ml/kg/ngày, chia 2 lần.

PEG 3350 không có điện giải: 1g/kg/ngày.

Magiesium hydroxide: 1- 3ml/kg/ngày, chia 2 lần.

+ Nhuận tràng bôi trơn (ít dùng)

Dầu paraphin: trẻ > 1 tuổi: 1- 3ml/kg/ngày, chia 2 lần.

+ Nhuận tràng kích thích:

Bisacodyl ≥ 2 tuổi:

0,5 - 1 viên đạn 10mg/lần.

1 - 3 viên nén 5mg/lần.

Glycerin đặt hậu môn.

- Chế độ ăn:

Tăng lượng dịch, carbohydrate và chất xơ.

Lượng chất xơ = tuổi + 5 (gam/ngày) đối với trẻ < 2 tuổi.

+ Một số trẻ táo bón do bất dung nạp sữa bò: Dùng sữa đậu nành hoặc sữa đạm thủy phân.

+ Thực phẩm giàu chất xơ: rau quả, bánh mỳ nguyên cám, ngũ cốc nguyên hạt.

- Huấn luyện đi ngoài.

Tùy thuộc vào nguyên nhân:

- Bệnh phình đại tràng bẩm sinh: phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch.

- Bệnh suy giáp trạng bẩm sinh: liệu pháp hormone thay thế.

- Khối u vùng tủy- thắt lưng, các dị tật thần kinh như thoát vị màng não tủy hoặc tật nứt dọc đốt sống phải được điều trị triệt để bằng phẫu thuật…

NHIỄM KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG RUỘT Ở TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Tình trạng nhiễm giun nơi trẻ em thường gặp ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm rất cao, có nơi lên đến trên 90%.

Có thể gặp những trường hợp nhiễm nhiều ký sinh trùng trên cùng một trẻ (giun đũa, giun móc, giun kim..).

2. NGUYÊN NHÂN

Lây nhiễm chủ yếu qua đường miệng và qua đường ăn uống nấu không chín (giun đũa, giun kim, giun tóc, các loại sán…), qua da (giun móc, giun lươn). Tùy theo vùng sinh sống và điều kiện sống mà trẻ sẽ thường bị nhiễm loại ký sinh trùng nào hơn.

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Trẻ xanh xao, ăn kém ngon.

+ Biểu hiện ở phổi gây ra hội chứng Loeffler: ho đờm có thể lẫn máu, đôi khi sốt. Khi có nhiều ấu trùng vào phế nang và phế quản có thể gây nên viêm phế quản,

+ Ngoài da: nổi mề đay, phát ban không đặc hiệu.

+ Đường tiêu hóa: đau bụng, nôn mửa, chán ăn, tiêu chảy đôi khi phân mỡ. Giun có thể cuộn thành búi gây tắc ruột, có thể chui vào ống mật gây viêm túi mật, tắc mật, áp xe gan; chui vào ống dẫn tụy gây viêm tụy, có khi chui qua thành ruột gây viêm
phúc mạc.

- Chẩn đoán:

+ Soi phân tìm trứng giun đũa

+ Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu ái toan tăng là dấu hiệu gợi ý

- Điều trị: mebendazole (Vermox, fugacar)

+ Trên 12 tháng: vermox 100mg 1 viên x 2 trong 3 ngày liên tiếp

Hoặc fugacar 500mg 1 viên duy nhất.

Hoặc pyrantel pamoat (Combantrin, helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều duy nhất.

+ Dưới 12 tháng: pyrantel pamoat (Combantrin, helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều duy nhất.

3.1.2. Giun kim

Lứa tuổi nhiễm nhiều nhất là 3 - 7 tuổi. Tỷ lệ nhiễm ở trẻ đi mẫu giáo, nhà trẻ rất cao. Bệnh nhiễm giun kim mang tính chất gia đình.

- Triệu chứng lâm sàng:

Trẻ bị nhiễm giun kim thường khó ngủ, thức giấc nửa đêm, khóc đêm, đái dầm, đôi khi tiêu phân lỏng do buổi tối giun hay bò ra ngoài hậu môn đẻ trứng gây ngứa ngáy khó chịu cho trẻ. Nếu trẻ luôn tay để gãi thì trứng giun có thể dính vào móng tay và khi cầm thức ăn sẽ gây tái nhiễm.

- Chẩn đoán: tìm trứng giun trong phân qua phương pháp quệt (swab) hoặc dán băng keo vào vùng hậu môn buổi sáng trong vài ngày liên tiếp.

- Điều trị:

+ Trên 12 tháng: mebendazole (Fugacar) viên 500mg, 1 viên duy nhất, lặp lại sau 2 tuần.

Hoặc albendazole (Zentel) viên 200mg, 2 viên duy nhất, lặp lại sau 2 tuần.

Hoặc pyrantel pamoat (Combantrin, helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), lặp lại sau 2 tuần.

+ Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), lập lại sau 2 tuần.

Điều trị cùng lúc cho các thành viên trong gia đình để tránh tái nhiễm.

3.1.3. Giun móc

Thường gặp ở những trẻ em sống trong các vùng làm rẫy, làm ruộng đi chân đất.

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Toàn trạng chung: mệt mỏi xanh xao, thiếu máu.

+ Ngoài da: nơi ấu trùng xâm nhập rất ngứa ngáy, ửng đỏ, nổi mụn nước.

+ Phổi: gây ra hội chứng Loeffler như giun đũa.

+ Tiêu hóa: đau bụng, ăn không ngon, khó tiêu, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, đôi khi thấy phân đen.

- Chẩn đoán: dựa vào vùng dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng

Soi phân thấy trứng giun móc, có thể thấy hồng cầu.

Công thức máu: Hct giảm, Hb máu giảm, bạch cầu ái toan tăng

Sắt huyết thanh giảm.

- Điều trị:

+ Trên 12 tháng: mebendazole (Vermox, fugacar)

Vermox 100mg 1 viên x 2 trong 3 ngày liên tiếp

Hoặc fugacar 500mg 1 viên duy nhất

Hoặc albendazole (Zentel) viên 200mg, 2 viên duy nhất.

Hoặc pyrantel pamoat (Combantrin, helmintox), viên 125mg, 11mg/kg/ngày trong 3 ngày liên tiếp.(tối đa 1g/ngày),

+ Dưới 12 tháng: pyrantel pamoat (Combantrin, helmintox), viên 125mg, 11mg/kg/ ngày trong 3 ngày liên tiếp.

+ Điều trị thiếu máu kèm theo (nếu có)

3.1.4. Giun tóc (Trichuris trichiura)

- Nhiễm giun tóc gây ra những rối loạn tiêu hóa không đáng kể nhưng đôi khi có biểu hiện xuất huyết trực tràng và sa trực tràng.

- Chẩn đoán: tìm trứng trong phân

- Điều trị: tương tự giun đũa

- Giun chó (Toxocara canis): thường gặp ở những trẻ thường xuyên tiếp xúc với chó, mèo.

Trẻ bị nhiễm thường mệt mỏi, sốt nhẹ, đôi khi đau hạ sườn phải hoặc than đau đầu kéo dài.

+ Chẩn đoán: thường dựa vào bạch cầu ái toan tăng trong máu và huyết thanh chẩn đoán.

+ Điều trị: albendazole (Zentel) viên 200mg, 2 viên/ngày trong 5 ngày.

Hoặc mebendazol 100-200mg/ngày, chia làm 2 lần trong 5 ngày

- Giun xoắn (Trichinella): trẻ bị nhiễm do ăn phải thịt heo hoặc thịt ngựa có chứa ấu trùng của giun xoắn.

+ Triệu chứng rất đặc trưng: tiêu chảy, sốt cao, phù mặt và mí mắt. Đau cơ cũng thường gặp nhưng đôi khi khó xác định rõ nơi trẻ em.

+ Chẩn đoán: thường dựa vào tập hợp các bằng chứng, triệu chứng lâm sàng biểu hiện trong gia đình và trong vùng, ăn thịt heo hoặc thịt ngựa. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu ái toan tăng, tăng enzyme cơ.

Mebendazole 200 - 400mg chia 3 lần x 3 ngày, sau đó 400 - 500mg chia 2 lần trong 10 ngày hoặc albendazole 400mg chia 2 lần x 8 - 14 ngày.

- Giun lươn (Strongyloides stercoralis): người bị nhiễm khi ấu trùng dạng lây nhiễm trong đất nhiễm phân xâm nhập qua da và niêm mạc. Giun lươn có điểm khác biệt với các loại giun sán khác là khả năng nhân đôi trong cơ thể người.

Thường thì không có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ ở da và tiêu hóa. Biểu hiện ngoài da thường gặp nhất là nổi mề đay tái phát ở mông và cổ tay. Ấu trùng di chuyển tạo ra những đường ngoằn ngoèo răng cưa đặc trưng cho bệnh - ấu trùng chạy - tổn thương dạng hồng ban, nhô cao và ngứa. Giun trưởng thành đào đường hầm vào trong niêm mạc ruột non gây đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, chảy máu đường tiêu hóa, viêm đại tràng mạn tính. Nếu nhiễm sớm và nặng có thể gây ra tắc ruột non, nhiễm trùng huyết khi nhiễm nặng.

Tìm ấu trùng trong phân

Huyết thanh chẩn đoán trong trường hợp nhiễm giun lươn không biến chứng.

+ Điều trị: Ivermectin 200µg/kg/ngày trong 2 ngày.

Hoặc thiabendazole 25mg/kg, 2 lần/ngày trong 2 ngày.

- Giun Angiostrongylus cantonensis: là loại giun sống trong phổi chuột, là nguyên nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. Người bị nhiễm khi ăn cua, ốc, tôm mang ấu trùng còn sống hoặc rau xanh dính phân của những động vật này.

+ Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng, viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (E >20% trong dịch não tủy) và tiền căn dịch tễ.

+ Điều trị: nâng đỡ, giảm đau, an thần và corticoides trong những trường hợp nặng.

- Giun chỉ (Filarioses): có 8 loại gây bệnh cho người, trong đó có 4 loài - Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus và Loa loa - gây ra phần lớn các bệnh nhiễm giun chỉ nặng.

+ Triệu chứng lâm sàng

Bệnh giun chỉ bạch huyết (do Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) người bị nhiễm bệnh do muỗi đốt. Triệu chứng lâm sàng đa số là không triệu chứng, đôi khi người bị nhiễm phôi ấu trùng có một vài biểu hiện như tiểu máu vi thể hoặc có protein niệu, giãn mạch bạch huyết, có thể thấy giãn bạch buyết ở bìu gặp trẻ trai.

+ Điều trị: diethylcarbamazin (DEC) 6mg/kg/ngày trong 15 ngày

Hoặc albendazole 400mg x 2 lần/ngày trong 21 ngày.

- Bệnh Loa loa (do Loa loa) do ruồi trâu đốt, bệnh do nhiễm phôi ấu trùng không triệu chứng, chỉ có thể phát hiện bệnh khi giun trưởng thành di trú dưới kết mạc hay phù Calabar từng đợt. Phù mạch và ban đỏ, thường xuất hiện ở đầu chi và ít xuất hiện ở nơi khác, mau chóng biến mất.

+ Điều trị: DEC 8 - 10mg/kg/ngày trong 21 ngày.

+ Trường hợp nặng có thể khởi đầu bằng corticoides: prednisone 40 - 60mg/ngày sau đó giảm liều nếu không có tác dụng phụ.

- Bệnh Onchocerca (do Onchocerca volvulus) do ruồi đen đốt, bệnh ảnh hưởng ở da, mắt và hạch bạch huyết.

+ Điều trị: Ivermectin liều duy nhất 150µg/kg kết hợp điều trị triệu chứng.

+ Chẩn đoán bệnh giun chỉ hiện nay dựa vào huyết thanh chẩn đoán.

- Nhiễm sán nơi trẻ em thường ít gặp hơn nhiễm giun, biểu hiện lâm sàng cũng không ồ ạt thường là không có triệu chứng, đôi khi gây ra rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn hoặc tiêu chảy. Nhưng về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ, trẻ sẽ chán ăn và đưa đến suy dinh dưỡng.

- Bệnh nhiễm sán ở người bắt đầu bằng sự xâm nhập trực tiếp qua tiếp xúc ở da hay hệ tiêu hóa. Bệnh xuất hiện ở nhiều vùng địa lý và có thể gây ra một tỷ lệ bệnh đáng kể đôi khi tử vong.

* Bệnh sán máng (Schistosomasis): thường gặp ở những người đi bơi hay lội qua vùng nước ngọt, do ấu trùng đuôi xâm nhập qua da, tùy theo vùng địa lý sẽ bị nhiễm loại sán khác nhau.

* Bệnh sán lá gan:

- Bệnh sán lá Clonorchis: là do nhiễm Clonorchis sinensis, người bị nhiễm do ăn cá nước ngọt chứa ấu trùng đuôi trưởng thành còn sống hoặc nấu không kỹ.

Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng thường là không có triệu chứng, có thể gây đau mơ hồ vùng hạ sườn phải nếu nhiễm sán ở mức độ trung bình và nặng.

- Bệnh sán lá Fasciola: do nhiễm Fasciola hepatica; người bị nhiễm do dùng nước ô nhiễm hoặc ăn phải rau cải được rửa trong các loại nước này.

- Triệu chứng xuất hiện khi ký sinh trùng di chuyển (1- 2 tuần sau khi nhiễm sán), bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, gan to.

+ Chẩn đoán: dựa vào tiền căn địa lý, tăng bạch cầu ái toan trong máu. Xét nghiệm huyết thanh học có giá trị trong chẩn đoán.

+ Điều trị: C. sinensis: praziquantel 75mg/kg/ngày, chia 3 lần trong 1 ngày. Hoặc albendazole 10mg/kg/ngày, trong 7 ngày.

* Bệnh sán lá phổi: do nhiễm sán lá phổi Paragonimus westermani, người bị nhiễm do ăn phải ấu trùng nang lây nhiễm trong cơ và nội tạng của tôm và cua nước ngọt.

- Chẩn đoán: dựa vào việc phát hiện trứng sán trong đờm hoặc trong phân. Huyết thanh chẩn đoán có giá trị trong trường hợp tìm trứng cho kết quả âm tính.

- Điều trị: praziquantel 75mg/kg/ngày, chia 3 lần trong 2 ngày.

* Bệnh sán dây:

+ Chẩn đoán: được xác định khi phát hiện ra trứng hơặc đốt sán trong phân, nếu không tìm thấy có thể kiểm tra vùng hậu môn bằng cách dán 1 dải giấy bóng kính như cách tìm giun kim. Xét nghiệm máu thấy tăng bạch cầu ái toan.

+ Điều trị: liều duy nhất praziquantel 5 - 10mg/kg

- Bệnh sán dây heo do Taenia solium và bệnh do Cysticercus: người bị nhiễm do ăn thịt heo nấu không chín.

- Nhiễm T. solium ở ruột thường là không có triệu chứng, thỉnh thoảng bệnh nhân cảm thấy khó chịu ở vùng thượng vị, buồn nôn, sụt cân và tiêu chảy. Bệnh nhân có thể thấy đốt sán ra theo phân.

+ Chẩn đoán xác định khi tìm thấy trứng hơặc đốt sán trong phân.

+ Điều trị: Liều duy nhất praziquantel 5 - 10mg/kg

* Bệnh do Cysticercus hay có biểu hiện thần kinh, khi có phản ứng viêm quanh ấu trùng trong nhu mô não, thường xuất hiện động kinh. Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn, biến đổi thị lực, mất điều hòa, chóng mặt hoặc hay nhầm lẫn. Ở bệnh nhân bị tràn dịch não thất có thể thấy phù gai thị và rối loạn tâm thần. Ngoài ra có thể tìm thấy những nốt dưới da.

- Chẩn đoán xác định khi tìm thấy ấu trùng từ những mẫu sinh thiết mô học qua kính hiển vi hoặc phát hiện ký sinh trùng khi soi đáy mắt. CT hoặc MRI não có thể phát hiện ấu trùng nang sán trong não thất. Huyết thanh chẩn đoán có giá trị trong trường hợp này.

- Điều trị: điều trị triệu chứng động kinh và tràn dịch não thất (nếu có)

Praziquantel 50 - 60mg/kg/ngày, chia 3 lần/ngày trong 15 ngày

Hoặc: Albendazole 15mg/kg/ngày (tối đa 800mg),chia 2 lần/ngày trong 8 - 28 ngày.

* Bệnh sán dây chó do nhiễm Echinococcus granulosus hay E. multilocularis, ký chủ vĩnh viễn là chó, thải trứng qua phân. Bệnh thường gặp ở các vùng có gia súc nuôi chung với chó.

- Bệnh nhân bị nhiễm Echinococcus ở gan có triệu chứng thường đau bụng hay sờ thấy khối u ở vùng hạ sườn phải. Có triệu chứng giống như sỏi mật tái phát và nghẽn mật có thể gây vàng da.

- Chẩn đoán: X quang phổi có thể phát hiện các nang ở phổi

CT ngực khối u hoặc vách nang calci hóa

Huyết thanh chẩn đoán có thể có giá trị nhưng nếu âm tính không loại trừ được nhiễm Echinococcus.

- Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ nang sán phối hợp với albendazole

Albendazole 15mg/kg/ngày chia làm 2 lần (tối đa 800mg/ngày), bắt đầu tối thiểu 4 ngày trước khi thực hiện thủ thuật, tiếp tục ít nhất 4 tuần sau đối với E.granulosus và 2 năm đối với E. multilocularis.

* Bệnh Gnathostoma do Gnathostoma spinigerum hay Gnathostoma hispidum. Người bị nhiễm có triệu chứng ngứa ngoài da do ấu trùng di chuyển, đau bụng, đôi khi có thể gặp triệu chứng ho hoặc tiểu máu.

Điều trị: albendazole 400mg/ngày chia 2 lần trong 21 ngày

Hoặc: Ivermectin 200 µg/kg/ngày trong 2 ngày

Có thể kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ nang.

* Bệnh amip: là bệnh nhiễm trùng do đơn bào Entamoeba histolityca gây ra. Người mắc bệnh khi nuốt bào nang của chúng từ nước, thức ăn hoặc tay bị nhiễm phân.

- Các dạng lâm sàng:

+ Bệnh amip ở ruột: viêm đại tràng do amip: đau bụng dưới và tiêu chảy nhẹ tiến triển từ từ, sau đó là uể oải, sụt cân và tiêu phân nhày máu.

+ Áp xe gan do amip: bệnh nhân sốt và đau ha sườn phải, thường gặp điểm đau trên gan và tràn dịch màng phổi phải. Áp xe vỡ vào phúc mạc có thể gây đau bụng cấp, nếu ápxe ở thùy trái gan có thể vỡ vào màng ngoài tim có tiên luợng xấu nhất.

+ Những vị trí nhiễm ký sinh trùng ngoài ruột khác: đường tiết niệu sinh dục có thể bị ảnh hưởng (loét sinh dục gây đau).

- Chẩn đoán:

Xét nghiệm phân tìm thấy thể E. histolytica ăn hồng cầu.

Huyết thanh chẩn đoán có giá trị.

Siêu âm bụng, CT scan hoặc MRI phát hiện nang.

- Điều trị: metronidazole 35 - 50mg/kg/ngày, chia làm 3 lần trong 7 - 10 ngày uống hoặc IV.

Hoặc: Tinidazole 50mg/kg/ngày (tối đa 2g) trong 5 ngày.

* Bệnh Giardia: do đơn bào Giardia lamblia gây ra, người bị nhiễm bệnh khi ăn phải những bào nang có trong thức ăn và nước uống bị nhiễm.

- Đa số là không có triệu chứng hoặc nếu có là bệnh nhân tiêu chảy nhiều, buồn nôn, nôn, sưng phù và đau bụng.

- Chẩn đoán:

Xét nghiệm phân tươi tìm bào nang hoặc thể tư dưỡng.

Tìm kháng nguyên của ký sinh trùng trong phân.

- Điều trị: metronidazole 15 - 30mg/kg/ngày, chia làm 3 lần trong 5 ngày uống.

Hoặc tinidazole 50mg/kg, liều duy nhất, (tối đa 2g)

Hoặc furazolidone 6mg/kg/ngày, chia làm 4 lần trong 7 - 10 ngày uống.

4. PHÒNG NGỪA

- Rửa tay cho trẻ trước khi ăn và sau khi đi tiêu.

- Cho trẻ ăn chín, uống nước chín đun sôi để nguội.

- Cho trẻ đi tiêu đúng hố xí hợp vệ sinh.

- Vệ sinh thân thể cho trẻ, thường xuyên giặt mùng mền chiếu gối.

- Rửa đồ chơi cho trẻ thường xuyên.

- Tẩy giun định kỳ 6 tháng 1 lần.

- Không cho trẻ đi chân đất nhất là ở những vùng có trồng hoa màu, trồng cây ăn trái.

Đau bụng mạn tính là một trong các triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em và trẻ lớn từ 1-19%, trong đó chủ yếu là đau bụng chức năng (ĐBCN), chỉ có 8% liên quan đến thực thể. Bệnh đặc trưng bởi đau bụng mạn tính, tái diễn hoặc liên tục không có vị trí rõ ràng (1).

Nhiều cơ chế bệnh sinh như nhiễm trùng, viêm, chuyển hóa hoặc bất thường giải phẫu dẫn đến đau bụng mạn tính hoặc ĐBCN. Tuy nhiên, trong nhi khoa phần lớn đau bụng là chức năng, không đi kèm các bằng chứng của rối loạn thực thể nào (1) và liên quan đến cơ thế bệnh sinh như tăng nhạy cảm nội tạng và dẫn truyền thông tin não-ruột (1, 4).

Hỏi bệnh, cần khai thác các sang chấn tâm lí trong cuộc sống có thể làm tăng đau bụng như gia đình có người mất hoặc bố mẹ bỏ nhau, ức chế khi đến trường, sự thay đổi các mối quan hệ, tình trạng hôn nhân và tài chính trong gia đình không thuận lợi (1,3). Tâm lý căng thẳng, lo lắng và trầm cảm của gia đình và xung quanh là dấu hiệu gợi ý ĐBCN (1).

ĐBCN chỉ được chẩn đoán khi không có các dấu hiệu báo động (Bảng 1) và khám lâm sàng bình thường. Trong đó, 50% trẻ táo bón chức năng có ĐBCN (1).