Căn cứ Nghị định số 01/2008/NĐ-cp ngày 03/01/2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

7. Nguồn nước:

 Nước công cộng  Nước giếng khoan

8. Hệ thống xử lý chất thải:

- Nước thải:  Có  Không

- Khí thải:  Có  Không

- Chất thải rắn: Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý: …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

9. Trang thiết bị bảo hộ lao động, phòng chống cháy nổ: ....................................................

10. Hệ thống quản lý chất lượng áp dụng (ISO,….): ..............................................

11. Phòng thử nghiệm:  Có  Không

- Nếu có, nêu các chỉ tiêu có thể phân tích: ..............................................................

- Nếu không, nêu tên những đơn vị phân tích cơ sở có hợp đồng kiểm tra chất lượng thành phẩm: ....................................................................................... ...............................

12. Những thông tin khác

...............................................................................................................................................

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT

(Ký tên - đóng dấu nếu có)

Phụ lục III. MẪU TỜ KHAI ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN

THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BNNPTNT ngày 25 tháng 2 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: Chi cục bảo vệ thực vật tỉnh ……….

I- THÔNG TIN VỀ DOANH NGHIỆP

1. Đơn vị chủ quản: .............................................................................................

Địa chỉ: .....................................................................................................................

Điện thoại: .........................Fax:........................Email: ..............................................

2. Tên cơ sở: ..................................................................................................... .........

Địa chỉ: .....................................................................................................................

Điện thoại: .........................Fax:........................Email: ..............................................

3. Loại hình kinh doanh

 DN nhà nước  DN 100% vốn nước ngoài

 DN liên doanh với nước ngoài  DN Cổ phần

 DN tư nhân  Khác ……………..………….

(ghi rõ loại hình)

4. Năm bắt đầu hoạt động: ………………………………………………………………………………………..

5. Số đăng ký/ngày cấp/cơ quan cấp chứng nhận đăng ký kinh doanh:

………………………………………………………………………………………..

6. Chứng chỉ hành nghề buôn bán thuốc BVTV, số Giấy Chứng chỉ hành nghề, ngày cấp, cơ quan cấp, người được cấp: …………………………………………………………................................................

II. THÔNG TIN VỀ HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ BUÔN BÁN

- Diện tích cửa hàng: …. m2

- Diện tích/công suất khu vực chứa/ kho chứa hàng hóa: …….. m² hoặc .............. Tấn

- Danh mục các trang thiết bị bảo đảm an toàn lao động, phòng chống cháy nổ:

………………………………………………………………………………………

- Nhân lực: số lượng, trình độ chuyên môn

- Những thông tin khác:

………………………………………………………………………………………

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN CỤC BẢO VỆ THỰC VẬT	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /…………………	………….. ,ngày tháng năm 20

- Địa chỉ :

- Điện thoại: Fax: Email:

Chúng tôi gồm:

1. Ông/ Bà: , Chức vụ :

2. Ông/ Bà: , Chức vụ : .

3. Ông/ Bà: , Chức vụ : .

1. Ông/Bà: , Chức vụ :

2. Ông/Bà: , Chức vụ :
- Căn cứ vào Pháp lệnh Bảo vệ và Kiểm dịch thực vật ngày 25 tháng 7 năm 2001 và Điều lệ về Quản lý thuốc bảo vệ thực vật ban hành kèm theo Nghị định số 58/2002/NĐ-CP ngày 03 tháng 6 năm 2002 của Chính phủ;

- Căn cứ Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12/6/2008 của Chính phủ qui định chi tiết Luật thương mại về hàng hóa, dịch vụ cấm kinh doanh, hạn chế kinh doanh và kinh doanh có điều kiện.;

- Căn cứ Thông tư số …/20…/TT-BNNPTNT ngày….tháng…..năm 20.. của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định điều kiện trình tự, thủ tục chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh thuốc bảo vệ thực vật;

- Căn cứ Quyết định số……ngày……… của Cục trưởng Cục Bảo vệ thực vật về việc thành lập Đoàn đánh giá.
Tiến hành đánh giá điều kiện sản xuất thuốc bảo vệ thực vật của cơ sở

1. Tên cơ sở sản xuất được đánh giá: .................................................................

..........................................................................................................................................

 Sản xuất  Gia công

 Sang chai, đóng gói  Các loại khác ………………….
5. Số lượng sản phẩm đã được cấp phép lưu hành: ……. sản phẩm

Trong đó :

- Số lượng sản phẩm hiện đang sản xuất, lưu hành: …….. sản phẩm

- Số lượng sản phẩm không sản xuất: ……………….. sản phẩm
6. Kết quả đánh giá:..................................................................................................

7. Kiến nghị của Đoàn đánh giá:


8. Kết luận của Đoàn đánh giá:

9. Ý kiến của cơ sở:

Biên bản đã được đọc lại cho Đoàn đánh giá, đại diện cơ sở cùng nghe và thống nhất ký tên vào biên bản. Biên bản được lập thành 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau. Đoàn đánh giá giữ 01 bản và 01 bản lưu tại cơ sở làm căn cứ thi hành.

SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN CHI CỤC BẢO VỆ THỰC VẬT	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /…………………	………….. ,ngày tháng năm 20

- Địa chỉ :

- Điện thoại: Fax: Email:

Chúng tôi gồm:

1. Ông/ Bà: , Chức vụ :

2. Ông/ Bà: , Chức vụ : .

Đại diện cơ sở buôn bán thuốc bảo vệ thực vật:

1. Ông/Bà: , Chức vụ :

2. Ông/Bà: , Chức vụ :
- Căn cứ vào Pháp lệnh Bảo vệ và Kiểm dịch thực vật ngày 25 tháng 7 năm 2001 và Điều lệ về Quản lý thuốc bảo vệ thực vật ban hành kèm theo Nghị định số 58/2002/NĐ-CP ngày 03 tháng 6 năm 2002 của Chính phủ;

- Căn cứ Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12/6/2008 của Chính phủ qui định chi tiết Luật thương mại về hàng hóa, dịch vụ cấm kinh doanh, hạn chế kinh doanh và kinh doanh có điều kiện.;

- Căn cứ Thông tư số..…/20…/TT-BNNPTNT ngày….tháng…..năm 20.. của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định điều kiện, trình tự, thủ tục chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh thuốc bảo vệ thực vật;

- Căn cứ Quyết định số……ngày……… của Chi Cục trưởng Chi cục Bảo vệ thực vật ……… về việc thành lập Đoàn đánh giá.
Tiến hành đánh giá điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật của cơ sở

1. Kết quả đánh giá: ……………………………………………………………….
2. Kết luận của Đoàn đánh giá:


3. Kiến nghị của Đoàn đánh giá:

4. Ý kiến của cơ sở:

Biên bản đã được đọc lại cho Đoàn đánh giá, đại diện cơ sở cùng nghe và thống nhất ký tên vào biên bản. Biên bản được lập thành 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau. Đoàn đánh giá giữ 01 bản và 01 bản lưu tại cơ sở làm căn cứ thi hành.

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN CỤC BẢO VỆ THỰC VẬT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Số: ……………….

Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………… Fax: ………………………….

Tên đơn vị chủ quản: …………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………… Fax: ………………………….

Được công nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc bảo vệ thực vật đối với các dạng ^(*) ………………………………………........................

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày…….tháng….năm….

SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN CHI CỤC BẢO VỆ THỰC VẬT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Số:…………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………… Fax: ………………………….

Tên đơn vị chủ quản: …………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………… Fax: ………………………….

Hoặc

Chủ cơ sở: ………………………………………………………………………………

Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………..

Được công nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật.

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày…….tháng….năm….