TM. CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Nguyễn Tấn Dũng

PHỤ LỤC

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XIN CẤP GIẤY PHÉP QUY HOẠCH VÀ MẪU GIẤY PHÉP QUY HOẠCH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 44/2015/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2015 của Chính phủ)

Mẫu số 01:	Đơn đề nghị cấp giấy phép quy hoạch
Mẫu số 02:	Giấy phép quy hoạch
Mẫu số 03:	Đơn đề nghị cấp giấy phép quy hoạch
Mẫu số 04:	Giấy phép quy hoạch

 

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP QUY HOẠCH

Kính gửi: ……………………………………………………………….

1. Chủ đầu tư: .................................................................................................................

- Người đại diện: ……………………………………… Chức vụ: .............................................

- Địa chỉ liên hệ: ...............................................................................................................

- Số nhà: …………………. Đường ……………… Phường (xã) ............................................

- Tỉnh, thành phố: ............................................................................................................

- Số điện thoại: ...............................................................................................................

2. Vị trí, quy mô khu vực dự kiến đầu tư: .........................................................................

- Phường (xã) …………………………… Quận (huyện) ........................................................

- Tỉnh, thành phố: ............................................................................................................

- Phạm vi dự kiến đầu tư: ................................................................................................

- Quy mô, diện tích: .................................................................................................. (ha).

- Hiện trạng sử dụng đất ..................................................................................................

3. Nội dung đầu tư: .........................................................................................................

- Chức năng dự kiến: .......................................................................................................

- Cơ cấu sử dụng đất dự kiến: .........................................................................................

4. Tổng mức đầu tư dự kiến: ...........................................................................................

5. Cam kết: Tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

……, ngày ... tháng ... năm ……. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 02

(Trang 1)

(Màu xanh - khổ A4)

UBND tỉnh TP trực thuộc TW hoặc UBND quận, huyện, thành phố tỉnh, thị xã -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số………………..	…………, ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY PHÉP QUY HOẠCH

Số:              /GPQH

(Sử dụng cho dự án đầu tư xây dựng công trình tập trung)

1. Cấp cho chủ đầu tư: ....................................................................................................

- Địa chỉ: .........................................................................................................................

- Số nhà: ……………. Đường ……………………. Phường (xã): ……………………. Tỉnh, thành phố: …………..

2. Nội dung cấp phép:

- Tên dự án: ....................................................................................................................

- Địa điểm xây dựng: .......................................................................................................

- Phạm vi ranh giới: .........................................................................................................

- Quy mô đất đai: ......................................................................................................... ha

- Quy mô dân số (nếu có): ...................................................................................... người

- Cơ cấu sử dụng đất: ................................................................................................. %.

(tỷ lệ đất giao thông, cây xanh, công trình công cộng)

(Trang 2)

- Mật độ xây dựng toàn khu vực: .................................................................................. %

- Chiều cao tối đa xây dựng công trình: ........................................................................ m.

- Hệ số sử dụng đất: .......................................................................................................

- Các yêu cầu về không gian, kiến trúc, cảnh quan: ...........................................................

- Các yêu cầu về hạ tầng kỹ thuật, môi trường: .................................................................

3. Thời hạn giấy phép quy hoạch: ....................................................................................

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:

….., ngày …. tháng …. năm …. Cơ quan cấp giấy phép quy hoạch (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP QUY HOẠCH

Kính gửi: ……………………………

1. Chủ đầu tư: .................................................................................................................

- Người đại diện: …………………………………… Chức vụ: ................................................

- Địa chỉ liên hệ:................................................................................................................

- Số nhà: ……. Đường …………………….. Phường (xã) ....................................................

- Tỉnh, thành phố..............................................................................................................

- Số điện thoại: ...............................................................................................................

2. Vị trí, quy mô xây dựng công trình: ..............................................................................  

- Phường (xã) ………………………. Quận (huyện)...............................................................

- Tỉnh, thành phố: ............................................................................................................

- Phạm vi ranh giới: .........................................................................................................

- Quy mô, diện tích: .................................................................................................. (ha).

- Hiện trạng sử dụng đất ..................................................................................................

3. Nội dung đầu tư: .........................................................................................................

- Chức năng công trình: ...................................................................................................

- Mật độ xây dựng: ...................................................................................................... %

- Chiều cao công trình: ................................................................................................. m.

- Số tầng: .......................................................................................................................

- Hệ số sử dụng đất: .......................................................................................................

- Dự kiến tổng diện tích sàn: ....................................................................................... m².

4. Tổng mức đầu tư dự kiến: ...........................................................................................

5. Cam kết: Tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

……., ngày …. tháng …. năm …. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 04

(Trang 1)

(Màu xanh - khổ A4)

UBND tỉnh, TP trực thuộc TW hoặc UBND quận, huyện, thành phố thuộc tỉnh, thị xã -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………….	………….., ngày ... tháng ... năm ………

 

GIẤY PHÉP QUY HOẠCH
Số:         /GPQH
(Sử dụng cho dự án đầu tư xây dựng công trình riêng lẻ)

1. Cấp cho chủ đầu tư: ....................................................................................................

- Địa chỉ: .........................................................................................................................

- Số nhà: ………………. Đường …………..………………. Phường (xã): …………………… Tỉnh, thành phố:            

2. Nội dung cấp phép:

- Tên dự án: ....................................................................................................................

- Địa điểm xây dựng: .......................................................................................................

- Phạm vi ranh giới: .........................................................................................................

- Diện tích lô đất: ......................................................................................................... m²

- Mật độ xây dựng đối với lô đất: ................................................................................. %

- Chiều cao công trình: ................................................................................................. m.

- Hệ số sử dụng đất đối với lô đất: ..................................................................................

(Trang 2)

- Khoảng lùi công trình: ................................................................................................. m

- Các yêu cầu về kiến trúc công trình: ...............................................................................

- Các yêu cầu về hạ tầng kỹ thuật và môi trường: .............................................................

3. Thời hạn giấy phép quy hoạch: ....................................................................................

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:

….., ngày …. tháng …. năm …. Cơ quan cấp giấy phép quy hoạch (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)