Children, Adults and Families Foster Care Unit



tải về 36.73 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu17.08.2016
Kích36.73 Kb.
#21184

Children, Adults and Families



Foster Care Unit

Thông Tin Liên Hệ Của Người Họ Hàng




Tên của người họ hàng điền thông tin vào mẫu:

     




Nhân viên phụ trách trường hợp:

{Caseworker name}

Tên của đứa trẻ/những đứa trẻ:

{Child or children's name}

HÃY CUNG CẤP TÊN VÀ ĐỊA CHỈ CỦA NHỮNG NGƯỜI HỌ HÀNG KHÁC
CÓ THỂ CÓ MONG MUỐN GIÚP ĐỠ CHO ĐỨA TRẺ.


1. Thông tin về người họ hàng

Mối quan hệ với đứa trẻ:

     

 Bên ngoại  Bên nội

Họ và tên:

     

Đường phố:

     

Thành phố:

     

Tiểu bang:

  

Mã bưu cục:

     

Quận:

     

Điện thoại nhà: (     )       Điện thoại nơi làm việc: (     )      




2. Thông tin về người họ hàng

Mối quan hệ với đứa trẻ:

     

 Bên ngoại  Bên nội

Họ và tên:

     

Đường phố:

     

Thành phố:

     

Tiểu bang:

  

Mã bưu cục:

     

Quận:

     

Điện thoại nhà: (     )       Điện thoại nơi làm việc: (     )      



3. Thông tin về người họ hàng
Mối quan hệ với đứa trẻ:

     

 Bên ngoại  Bên nội

Họ và tên:

     

Đường phố:

     

Thành phố:

     

Tiểu bang:

  

Mã bưu cục:

     

Quận:

     

Điện thoại nhà: (     )       Điện thoại nơi làm việc: (     )      




4. Thông tin về người họ hàng

Mối quan hệ với đứa trẻ:

     

 Bên ngoại  Bên nội

Họ và tên:

     

Đường phố:

     

Thành phố:

     

Tiểu bang:

  

Mã bưu cục:

     

Quận:

     

Điện thoại nhà: (     )       Điện thoại nơi làm việc: (     )      




5. Thông tin về người họ hàng

Mối quan hệ với đứa trẻ:

     

 Bên ngoại  Bên nội

Họ và tên:

     

Đường phố:

     

Thành phố:

     

Tiểu bang:

  

Mã bưu cục:

     

Quận:

     

Điện thoại nhà: (     )       Điện thoại nơi làm việc: (     )      

Hãy gửi biểu mẫu này lại cho văn phòng chi nhánh càng sớm càng tốt.

Khi có yêu cầu, tài liệu này có thể được cung cấp ở những dạng thức khác dành cho người khuyết tật. Những dạng thức khác có thể bao gồm (nhưng không giới hạn vào) bản in chữ lớn, chữ nổi Braille, băng thâu tiếng, các phương thức truyền tin trên nền web và các dạng thức điện tử khác. E-mail dhsalt@state.or.us hoặc gọi số (giọng nói) 503-947-2464 để yêu cầu được cấp dạng thức khác phù hợp với quý vị nhất




Relative Contact Information Vietnamese CF 0449 (06/10)

trang /


tải về 36.73 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu