Bệnh viện trung ưƠng huế trưỜng đẠi học duy tân khoa: ĐỘt quỵ khoa y
tải về 23.16 Kb.
|
1 2
BỆNH-ÁN-ĐỘT-QUỴ-HUYHOANGBỆNH VIỆN YHCT ĐÀ NẴNG, Khám-ls-hệ-TK
- Điều hướng trang này:
- BỆNH ÁN ĐỘT QUỴ HÀNH CHÍNH
- BỆNH SỬ
- TIỀN SỬ
- THĂM KHÁM HIỆN TẠI
- Các cơ quan
|
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA: ĐỘT QUỴ KHOA Y Họ và tên: Nguyễn Huy Hoàng Lớp: K22YDK1 MSSV : 2221532410
BỆNH ÁN ĐỘT QUỴ HÀNH CHÍNH Họ và tên : NGUYỄN THỊ HUỆ Tuổi : 85 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Già Dân tộc : Kinh Địa chỉ : Thôn Tâm Thành – Phường Sơn Hội – Huyện Sơn Hòa – Tỉnh Phú Yên Họ tên, địa chỉ người nhà cần báo tin : SƠ THỊ HOA – 0328470439 Ngày giờ vào viện : 17h30p ngày 19/12/2021 Ngày giờ vào khoa: 8h00p ngày 20/12/2021 Ngày giờ làm bệnh án: 10h10p ngày 22/12/2021 BỆNH SỬ LÍ DO VÀO VIỆN : yếu ½ người trái QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ : Người nhà khai phát hiện bệnh nhân có biểu hiện nói khó, yếu ½ người bên trái lúc 15 giờ chiều ngày 19/12/2021 nên đưa bệnh nhân vào bệnh viện trung ương Huế để điều trị Ghi nhân lúc vào khoa cấp cứu lúc 17h30 ngày 19/12/2021 DHST : Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ C Huyết áp : 180/90 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút Cân nặng : 50kg Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 13 điểm (E4V3M6) Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da, Nói khó, nói ngọng, yếu ½ người trái Không buồn nôn, không nôn, bụng mềm, gan lách không sờ thấy Không đau ngực , tim đều rõ, phổi thông khí tốt Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. Chẩn đoán : Theo dõi tai biến mạch máu não Hội chẩn khoa Đột quỵ lúc 20h ngày 19/12/2021, ghi nhận như sau : DHST : Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ C Huyết áp : 150/60 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút Cân nặng : 50kg Bệnh tính , Glasgow 13 điểm ( E4V3M6) Quay mắt đầu sang phải Liệt ½ người bên trái, liệt mặt trung ương trái Nói khó CT – scan sọ não : giảm tỉ trọng diện rộng bán cầu não phải CTA sọ não : Tắc ICA phải + tắc M1 MCA phải, tuần hoàn bàng hệ tương đối kém Chẩn đoán : nhồi máu diện rộng bán cầu não phải do tắc ICA phải/ tăng huyết áp Bệnh nhân được chuyển khoa Đột quỵ lúc 8h ngày 20/12/2021 với chẩn đoán là nhồi máu diện rộng bán cầu não phải/ tăng huyết áp, và có diễn biến như sau : DHST : : Mạch : 70 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ C Huyết áp : 140/60 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút Cân nặng : 50kg Bệnh tỉnh, Glasgow 14 điểm (E4V4M6) Quay mắt đầu sang phải Liệt ½ người trái , liệt mặt trung ương trái Nói khó, nói ngọng Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường TIỀN SỬ Bản thân Nội khoa : Tăng huyết áp đã 10 năm nay, có điều trị bằng thuốc thường xuyên Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình Chưa phát hiện các bệnh lí đặc biệt THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Chưa sờ thấy hạch ngoại vi Tuyền giáp chưa phát hiện bất thường Lông , tóc , móng phát triển bình thường. DHST : Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ C Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/ phút Cân nặng : 50 kg BMI :20.5 Các cơ quan Thần kinh: - Không đau đầu , không chóng mặt, Glasgow 15 điểm ( E4V5M6) - Hiện tại bệnh nhân đỡ nói khó hơn trước, còn quay mắt đầu sang phải - Khám vận động : yếu ½ người bên trái không đồng đều , cơ lực tay trái 0/5, chân trái 2/5, trương lực cơ bên trái giảm, phản xạ gân xương bên trái giảm. - Khám cảm giác : cảm giác nông , cảm giác sâu có ý thức hai bên đều nhau, không giảm hay mất cảm giác - Liệt mặt trung ương bên trái , các dây thần kinh sọ khác chưa thấy bất thường - Khám phản xạ bệnh lí : Babinski đáp ứng gấp 2 bên - Không có rối loạn cơ tròn, - Thang điểm NIHSS : 12/42 điểm - Không có dấu màng não : cứng cổ (-), bruzinski (-), kernig (-) Tuần hoàn : - Không đau ngực, không hồi hộp , không đánh trống ngực. - Lồng ngực cân xứng, chuyển động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ. - T1,T2 nghe đều rõ, chưa phát hiện tiếng tim bất thường. - Mạch quay trùng với nhịp tim, nghe đều rõ, tần số 80 lần/phút. Hô hấp : - Không ho, không khó thở, không khạc đàm. - Không phập phồng cánh mũi, không có keo hõm ức, các khoang liên sườn và cơ hô hấp phụ. - Rung thanh chưa phát hiện bất thường. - Gõ trong cả 2 phổi. - Nghe rõ rì rào phế nang 2 bên phế trường, chưa nghe ran và tiếng phổi bệnh lí. Tiêu hóa : Không đau bung, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường Bụng cân xứng , không chướng, không báng, rốn không lồi, di động theo nhịp thở , không sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ. Bụng mềm,ấn không đau, gan lách không sờ chạm tải về 23.16 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|
1 2