DANH SÁCH CÁC SẢN PHẨM ĐÃ CẤP SỐ TIẾP NHẬN
PHIẾU CÔNG BỐ SẢN PHẨM MỸ PHẨM
Tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ...
Kính gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
138 A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội
Sở Y tế tỉnh/ thµnh phè ... (hoÆc Ban Qu¶n lý...) b¸o c¸o danh s¸ch c¸c mü phÈm ®· ®îc cÊp sè tiÕp nhËn PhiÕu c«ng bè s¶n phÈm mü phÈm tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ... nh sau:
STT
|
Tªn s¶n phÈm
|
D¹ng s¶n phÈm
|
§¬n vÞ c«ng bè (Ghi râ tªn, ®Þa chØ)
|
Sè tiÕp nhËn PhiÕu c«ng bè
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
Tæng sè
|
|
|
|
|
Gi¸m ®èc së y tÕ
(Ký tên, đóng dấu)
(Ghi rõ họ và tên người ký)
Phụ lục số 20-MP
UBND tØnh/ tp
SỞ Y TẾ ...
(HoÆcban qu¶n lý ...)
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Sè: ...
|
.... , ngày ... tháng ... năm ...
|
Danh s¸ch mü phÈm ®· cÊp v¨n b¶n x¸c nhËn hå s¬
qu¶ng c¸o, tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm
Tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ...
KÝnh göi: Côc Qu¶n lý dîc - Bé Y tÕ
138A Gi¶ng Vâ, Ba §×nh, Hµ Néi
Së Y tÕ tØnh/ thµnh phè ... (hoÆc Ban Qu¶n lý...) b¸o c¸o danh s¸ch mü phÈm ®· cÊp v¨n b¶n x¸c nhËn néi dung qu¶ng c¸o mü phÈm, tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm tõ th¸ng ... ®Õn th¸ng ... n¨m ... nh sau:
1. Hå s¬ qu¶ng c¸o mü phÈm:
STT
|
Tên sản phẩm
|
Tæ chøc, c¸ nh©n chÞu tr¸ch nhiÖm ®a s¶n phÈm ra thÞ trêng
|
§¬n vÞ nép hå s¬ qu¶ng c¸o
|
H×nh thøc qu¶ng c¸o
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
2. Hå s¬ tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm:
STT
|
Tên sản phẩm
|
Tæ chøc, c¸ nh©n chÞu tr¸ch nhiÖm ®a s¶n phÈm ra thÞ trêng
|
§¬n vÞ nép hå s¬ tæ chøc héi th¶o, sù kiÖn giíi thiÖu mü phÈm
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
...
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
Gi¸m ®èc së y tÕ
(Ký tên, đóng dấu)
(Ghi rõ họ và tên người ký)
Phụ lục số 21-MP:
Tªn ®¬n vÞ
Sè: ...
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
... , ngày …. tháng ... năm ...
|
B¸o c¸o kÕt qu¶ ho¹t ®éng s¶n xuÊt, kinh doanh mü phÈm
N¨m b¸o c¸o: 200...
KÝnh göi:
- Côc Qu¶n lý dîc - Bé Y tÕ
- Së Y tÕ tØnh/ thµnh phè …
(§¬n vÞ) ... b¸o c¸o ho¹t ®éng s¶n xuÊt, kinh doanh n¨m ... cña ®¬n vÞ nh sau:
STT
|
Tên mỹ phẩm
|
Nhà sản xuất
|
SCB
|
Ngày tiếp nhận
|
Tình hình sản xuất/nhập khẩu
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
.
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tên đơn vị:
Địa chỉ:
(Ghi chó: S¾p xÕp sè thø tù theo ngµy tiÕp nhËn PhiÕu c«ng bè)
Tæng doanh thu cña n¨m lµ:
T¨ng so víi n¨m tríc lµ:
* C¸c trêng hîp s¶n phÈm ®· c«ng bè nhng không sản xuất/nhập khẩu, nªu râ lý do/gi¶i tr×nh cô thÓ.
C«ng ty cam kÕt vµ chÞu hoµn toµn tr¸ch nhiÖm vÒ tÝnh trung thựccña c¸c th«ng tin cung cÊp trong b¸o c¸o nµy.
|
Gi¸m ®èc ®¬n VÞ
(Ký tên, đóng dấu)
(Ghi râ họ và tên người ký)
|
Phụ lục số 22-MP
MỸ PHẨM [BẢO MẬT]
Kính gửi: Côc Qu¶n lý dîc - Bé Y tÕ
138A Gi¶ng Vâ, Ba §×nh, Hµ Néi
THÔNG BÁO TÁC DỤNG BẤT LỢI
I. Thông tin về công ty
Tên và địa chỉ của công ty
|
|
Tên và chức danh người thông báo
|
|
Số điện thoại:
|
Fax:
|
Email:
|
II. Thông tin sản phẩm
Tên sản phẩm ( giống như tên trên đơn công bố)
|
|
Danh sách thành phần, dạng đóng gói
|
(Đính kèm theo danh sách thành phần riêng biệt)
|
Dạng sản phẩm/ mục đích sử dụng
|
|
Tên công ty sản xuất/ xuất xứ
|
|
Ngày sản xuất hoặc hạn dùng
|
|
Số lô
|
|
III. Báo cáo tác dụng bất lợi chi tiết
Tên người sử dụng
|
|
Số chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu
|
|
Tuổi
|
|
Giới tính
|
|
Tôn giáo/Quốc tịch
|
|
Thời gian xuất hiện tác dụng bất lợi
|
|
Mô tả tác dụng bất lợi (đính kèm bản mô tả tác dụng bất lợi nếu cần thiết)
Thời gian giữa lần dùng sản phẩm cuối cùng và thời điểm xuất hiện tác dụng bất lợi:
___ phút ___giờ _ ngày
Sản phẩm đã được sử dụng như thế nào:
|
Người sử dụng có phải nhập viện vì tác dụng bất lợi không?
|
# Có # Không
|
Người sử dụng có phải điều trị y tế không?
|
# Có # Không
|
Kết quả # Đã hồi phục ( Ngày:_______ ) # Tử vong (Ngày: _______)
# Vẫn chưa hồi phục # Không biết
|
Nguồn cung cấp báo cáo
|
# Chuyên gia y tế (đề nghị ghi rõ) # Khách hàng # Nguồn khác (đề nghị ghi rõ)
|
[Chữ ký của người báo cáo tác dụng bất lợi/ ngày tháng năm]
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |