BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
KHOA: ĐỘT QUỴ KHOA Y
Họ và tên: Nguyễn Huy Hoàng
Lớp: K22YDK1 MSSV : 2221532410
Điểm
|
Lời phê của Thầy, Cô
|
BỆNH ÁN ĐỘT QUỴ
HÀNH CHÍNH
Họ và tên : NGUYỄN THỊ HUỆ
Tuổi : 85
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Già
Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Thôn Tâm Thành – Phường Sơn Hội – Huyện Sơn Hòa – Tỉnh Phú Yên
Họ tên, địa chỉ người nhà cần báo tin : SƠ THỊ HOA – 0328470439
Ngày giờ vào viện : 17h30p ngày 19/12/2021
Ngày giờ vào khoa: 8h00p ngày 20/12/2021
Ngày giờ làm bệnh án: 10h10p ngày 22/12/2021
BỆNH SỬ
LÍ DO VÀO VIỆN : yếu ½ người trái
QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ :
Người nhà khai phát hiện bệnh nhân có biểu hiện nói khó, yếu ½ người bên trái lúc 15 giờ chiều ngày 19/12/2021 nên đưa bệnh nhân vào bệnh viện trung ương Huế để điều trị
Ghi nhân lúc vào khoa cấp cứu lúc 17h30 ngày 19/12/2021
DHST : Mạch : 80 lần/ phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp : 180/90 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
Cân nặng : 50kg
Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 13 điểm (E4V3M6)
Da, niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da,
Nói khó, nói ngọng, yếu ½ người trái
Không buồn nôn, không nôn, bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Không đau ngực , tim đều rõ, phổi thông khí tốt
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Chẩn đoán : Theo dõi tai biến mạch máu não
Hội chẩn khoa Đột quỵ lúc 20h ngày 19/12/2021, ghi nhận như sau :
DHST : Mạch : 80 lần/ phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp : 150/60 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
Cân nặng : 50kg
Bệnh tính , Glasgow 13 điểm ( E4V3M6)
Quay mắt đầu sang phải
Liệt ½ người bên trái, liệt mặt trung ương trái
Nói khó
CT – scan sọ não : giảm tỉ trọng diện rộng bán cầu não phải
CTA sọ não : Tắc ICA phải + tắc M1 MCA phải, tuần hoàn bàng hệ tương đối kém
Chẩn đoán : nhồi máu diện rộng bán cầu não phải do tắc ICA phải/ tăng huyết áp
Bệnh nhân được chuyển khoa Đột quỵ lúc 8h ngày 20/12/2021 với chẩn đoán là nhồi máu diện rộng bán cầu não phải/ tăng huyết áp, và có diễn biến như sau :
DHST : : Mạch : 70 lần/ phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp : 140/60 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
Cân nặng : 50kg
Bệnh tỉnh, Glasgow 14 điểm (E4V4M6)
Quay mắt đầu sang phải
Liệt ½ người trái , liệt mặt trung ương trái
Nói khó, nói ngọng
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
TIỀN SỬ
Bản thân
Nội khoa : Tăng huyết áp đã 10 năm nay, có điều trị bằng thuốc thường xuyên
Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
Gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lí đặc biệt
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt ,
Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Chưa sờ thấy hạch ngoại vi
Tuyền giáp chưa phát hiện bất thường
Lông , tóc , móng phát triển bình thường.
DHST : Mạch : 80 lần/ phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp : 120/70 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
Cân nặng : 50 kg BMI :20.5
Các cơ quan
- Không đau đầu , không chóng mặt, Glasgow 15 điểm ( E4V5M6)
- Hiện tại bệnh nhân đỡ nói khó hơn trước, còn quay mắt đầu sang phải
- Khám vận động : yếu ½ người bên trái không đồng đều ,
cơ lực tay trái 0/5, chân trái 2/5, trương lực cơ bên trái giảm, phản xạ gân xương bên trái giảm.
- Khám cảm giác : cảm giác nông , cảm giác sâu có ý thức hai bên đều nhau, không giảm hay mất cảm giác
- Liệt mặt trung ương bên trái , các dây thần kinh sọ khác chưa thấy bất thường
- Khám phản xạ bệnh lí : Babinski đáp ứng gấp 2 bên
- Không có rối loạn cơ tròn,
- Thang điểm NIHSS : 12/42 điểm
- Không có dấu màng não : cứng cổ (-), bruzinski (-), kernig (-)
- Không đau ngực, không hồi hộp , không đánh trống ngực.
- Lồng ngực cân xứng, chuyển động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ.
- T1,T2 nghe đều rõ, chưa phát hiện tiếng tim bất thường.
- Mạch quay trùng với nhịp tim, nghe đều rõ, tần số 80 lần/phút.
- Không ho, không khó thở, không khạc đàm.
- Không phập phồng cánh mũi, không có keo hõm ức, các khoang liên sườn và cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh chưa phát hiện bất thường.
- Gõ trong cả 2 phổi.
- Nghe rõ rì rào phế nang 2 bên phế trường, chưa nghe ran và tiếng phổi bệnh lí.
Không đau bung, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường
Bụng cân xứng , không chướng, không báng, rốn không lồi, di động theo nhịp thở , không sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm,ấn không đau, gan lách không sờ chạm
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |