Cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh Phúc HỢP ĐỒng ủy quyềN

Kính gửi: Tòa án nhân dân huyện Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre

Tôi tên là: Võ Hoàng Tân, sinh năm 2000, địa chỉ: 36/1 ấp Phú Hòa, xã Phú Khánh, huyện Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre.
Số CMND (CCCD): …………………………………………………………………….
Là: Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan
Trong vụ án: tranh chấp quyền sử dụng đất giữa nguyên đơn Phạm Văn On, Nguyễn Thị Xích với bị đơn Võ Văn Dũng, Nguyễn Thị Đen
Nay tôi làm hợp đồng ủy quyền này, đồng ý ủy quyền cho ông(bà):
Phạm Thị Phượng sinh năm 1972, anh Võ Hoàng Tân, sinh năm 2000 cùng địa chỉ: 36/1 ấp Phú Hòa, xã Phú Khánh, huyện Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre.
CMND (CCCD): ……………………………………………………………………….
Ông(bà) Phạm Thị Phượng được thay mặt tôi nộp đơn khởi kiện, tham gia tố tụng và quyết định mọi vấn đề liên quan đến vụ án tại Tòa án nhân dân các cấp và cơ quan có thẩm quyền.
Thời hạn ủy quyền: Cho đến khi kết thúc bằng một bản án hoặc quyết định có hiệu lực pháp luật.
Tôi cam kết không khiếu nại về sau.

………………, ngày …… tháng …… năm ………