Về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực Khám bệnh, chữa bệnh áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Quảng Bình chủ TỊch ủy ban nhân dân tỉNH
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng
tải về 308.69 Kb.
|
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..……………………………… ……………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
I. KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: .............. Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg Phân loại thể lực:....................................................................................... II. KHÁM LÂM SÀNG
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
IV. KẾT LUẬN CHUNG Sức khỏe bình thường............................................4............................................. Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:...................................5................................ ................................................................................................................................. .................................................................................................................................
4 Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường. 5 Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh 3. Thủ tục Cấp giấy khám sức khỏe cho người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự * Trình tự thực hiện Bước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) trên địa bàn tỉnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo quy định, nộp Giấy khám sức khoẻ (KSK) theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 hoặc Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe). Thời gian thực hiện thủ tục hành chính: Vào giờ hành chính tất cả các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ, lễ, tết). Bước 2. Cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong giấy KSK với người đến KSK; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh; Kiểm tra, đối chiếu giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu đối với người giám hộ của người được KSK và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK và người giám hộ (nếu có) theo các nội dung ghi trong Phụ lục 1 hoặc Phụ lục 2. Bước 3. Kết luận và trả giấy khám sức khoẻ. Giấy KSK được cấp 01 (một) bản cho người được KSK. Trường hợp người được KSK có yêu cầu cấp nhiều Giấy KSK thì cơ sở KSK thực hiện như sau: a) Tiến hành việc nhân bản (photocopy) Giấy KSK đã có chữ ký của người kết luận trước khi đóng dấu. Số lượng Giấy KSK được nhân bản theo yêu cầu của người được KSK; b) Sau khi tiến hành việc nhân bản, thực hiện việc dán ảnh, đóng dấu giáp lai vào Giấy KSK bản photocopy và đóng dấu theo quy định. * Cách thức thực hiện Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh. * Thành phần hồ sơ a) Hồ sơ phải nộp: - Giấy KSK theo mẫu quy định, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng. - Văn bản đồng ý của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người được KSK. b) Hồ sơ phải xuất trình: - Giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu đối với người giám hộ của người được KSK. * Số lượng hồ sơ: 01(một) bộ * Thời hạn giải quyết - Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: cơ sở KSK trả Giấy KSK cho người được KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK; - Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK trả Giấy KSK cho người được KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng. * Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân
* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh * Kết quả thực hiện thủ tục hành chính Giấy khám sức khoẻ * Lệ phí - Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành. - Trường hợp người được KSK có yêu cầu cấp từ hai Giấy KSK trở lên thì phải nộp thêm phí cấp Giấy KSK theo quy định của pháp luật. * Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này) Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT: Mẫu giấy KSK dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên; Hoặc Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT: Mẫu giấy KSK dùng cho người dưới 18 tuổi. * Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính - Áp dụng đối với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự không thuộc trường hợp KSK định kỳ và phải có văn bản đồng ý của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của. (Khoản 3 Điều 4, Chương II, Thông tư số 14/2013/TT-BYT). - Không áp dụng cho các trường hợp sau đây: + Khám bệnh ngoại trú, nội trú trong các cơ sở KBCB; + Khám giám định y khoa, khám giám định pháp y, khám giám định pháp y tâm thần; + Khám để cấp giấy chứng thương; + Khám bệnh nghề nghiệp; + KSK khi tuyển vào lực lượng vũ trang và KSK trong lực lượng vũ trang. - Việc KSK chỉ được thực hiện tại cơ sở KBCB đã được cấp giấy phép hoạt động theo quy định của Luật KBCB và có đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe.
* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính - Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Bộ luật lao động ngày 18 tháng 6 năm 2012; - Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng ngày 29 tháng 11 năm 2006 ; - Nghị định số 06/NĐ-CP ngày 20 tháng 01 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về an toàn lao động, vệ sinh lao động và Nghị định số 110/2002/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 06/CP ngày 20 tháng 01 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về an toàn lao động, vệ sinh lao động; - Nghị định số 126/2007/NĐ-CP ngày 01 tháng 08 năm 2007 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng; - Nghị định số 34/2008/NĐ-CP ngày 25 tháng 3 năm 2008 của Chính phủ quy định về tuyển dụng và quản lý người nước ngoài làm việc tại Việt Nam và Nghị định số 46/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 6 năm 2011 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 34/2008/NĐ-CP ngày 25 tháng 3 năm 2008 của Chính phủ quy định về tuyển dụng và quản lý người nước ngoài làm việc tại Việt Nam; - Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 về việc hướng dẫn khám sức khỏe.
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE H Ảnh
(4 x 6cm) ọ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....……… Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:............................... Số CMND hoặc Hộ chiếu: ........................ cấp ngày......../…..../…..... tại……………………………………………… Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……...... ………………….................…...………………….....…………….……... Lý do khám sức khỏe:...............................................................................
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ............................. ................................................................................................................................................ 2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………................………… …………………………………………………..…………………………………………
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:…………………………………..…………..………….……………… b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………….…………
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe 2 Tên của cơ sở khám sức khỏe 3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe I. KHÁM THỂ LỰC Chiều cao: ...............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ............ Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg Phân loại thể lực:............................................................................................................ II. KHÁM LÂM SÀNG
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
IV. KẾT LUẬN 1. Phân loại sức khỏe:.....................................4.................................................................. 2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................5....................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
4 Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT - QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành 5 Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh Phụ lục 2 MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE H Ảnh
(4 x 6cm) ọ và tên (chữ in hoa): ………………………...…………...……… Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:........................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ............................................... cấp ngày......../....../............tại................................................................. Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:........................................... ……………………...….................…………………………………... Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………...... ……………………...…….................………………………………... Lý do khám sức khỏe:......................................................................... ...............................................................................................................
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □ Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …........................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
a) Sản khoa: - Bình thường. - Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...……………………………) 1  Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe 3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe b) Tiêm chủng:
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính) - Không □ - Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..…………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
Каталог: 3cms -> upload -> qbportal -> File -> VBPQ -> 2015 2015 -> UỶ ban nhân dân cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh quảng bình độc lập Tự do Hạnh phúc 2015 -> Ủy ban nhân dân tỉnh quảng bình số: 113/bc-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam 2015 -> UỶ ban nhân dân cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh quảng bình độc lập Tự do Hạnh phúc 2015 -> Ubnd tỉnh quảng bình ban chỉ ĐẠO 1237 2015 -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do – Hạnh phúc 2015 -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh quảng bình độc lập – Tự do – Hạnh phúc 2015 -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc 2015 -> Sở Lao động Thương binh và Xã hội 2015 -> VĂn phòng số: 1026 /vpubnd -tcd v/v báo cáo tình hình thi hành pháp luật về tiếp công dân CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam 2015 -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh quảng bình độc lập Tự do Hạnh phúc tải về 308.69 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ộc lập - Tự do - Hạnh phúc