Khác: Quý vị thích nhận sự giao tiếp bằng văn bản theo cách nào hơn?
Bản in Tiêu chuẩnChữ nổi Braille Bản in Chữ lớn Điện tử Băng Ghi âm
Nếu bạn muốn nhân viên của DORS gửi các quảng cáo tuyển mộ người làm, những lời nhắc hẹn, thay đổi lịch làm việc hoặc các thông tin cập nhật khác cho bạn bằng tin nhắn tới điện thoại di động của bạn, thì hãy cung cấp số điện thoại của mình và tên hãng cung cấp dịch vụ điện thoại di động của bạn:
Số điện thoại di động:
Nhà cung cấp điện thoại di động: AT&T Alltel Boost Mobile Cricket Metro PCS Net10
Other: Bạn có phải là công dân của Hoa Kỳ? Có Không Dược phép làm việc tại Hoa Kỳ? Có Không
Theo luật, người chủ phải yêu cầu mọi nhân viên mới khai mẫu I-9 của Liên Bang “Xác Nhận Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện Được Phép Làm Việc”. Bạn có những giấy tờ tùy thân nào dưới đây để xác nhận theo mẫu I-9? Hãy đánh dấu vào các giấy tờ mà bạn có:
Hộ chiếu Mỹ Bằng lái xe Thẻ căn cước do Tiểu Bang/Chính Phủ cấp
Thẻ căn cước do Quân Đội Mỹ cấp Thẻ Thường Trú Nhân (“Thẻ Xanh”) –
Số Đăng Ký của Người Nước Ngoài: Ngày Hết Hạn:
Thẻ Anh Sinh Xã hội Giấy Khai Sanh None
Nếu bạn không có giấy tờ chứng thực đã được áp dụng đối với giấy tờ nhận dạng? Có Không
Tình trạng Cựu chiến binh
Tôi không muốn tiết lộ. Tôi không phải là cựu chiến binh.
Giải ngũ Danh dự: Có tới 180 ngày nhiệm vụ hoạt động Giải ngũ Danh dự: Có Hơn 180 ngày nhiệm vụ hoạt động
Giải ngũ Chung: Có tới 180 ngày nhiệm vụ hoạt động Giải ngũ Chung: Có hơn 180 ngày nhiệm vụ hoạt động
Người phối ngẫu của cựu chiến binh
Nếu là người phối ngẫu của t cựu chiến binh, tình trạng của cựu chiến binh đó là gì (ví dụ., đã chết, mất tích (MIA), tù binh chiến tranh (POW), bị khuyết tật trong khi tại ngũ, trường hợp khác)?
Hãy cho biết tất cả các chương trình dưới đây mà quý vị được tham gia.
Giáo dục cho người lớn và chương trình Đọc Sách
Cơ quan Quản trị Sức khỏe Hành vi (BHA)
Trung tâm Sống độc lập
Dịch vụ bảo vệ trẻ em
Chương trình Phục hồi chức năng cộng đồng
Cơ quan tư pháp
Sở Lao động
Sở Dịch Vụ Xã Hội
Khuyết tật Phát triển Quản trị (DDA)
Tổ chức người khuyết tật
Sở Khuyết Tật
Trường trung học hoặc giáo dục sau trung học
Sử dụng lao động trả cho các dịch vụ
Chương trình hỗ trợ sinh viên liên bang
Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần
Trung tâm việc làm của Mỹ
Ra khỏi cơ quan nhà nước để phục hồi nghề nghiệp
Cơ quan Nhà ở công cộng
An Sinh Xã Hội
Cơ quan Quản trị Quyền Lợi Cựu chiến binh
Cơ quan Quản trị Sức khỏe Cựu chiến binh
Bảo hiểm người lao động bồi thường
Chương Trình Tấm Vé Làm Việc / SSA chấp thuận Mạng Lưới Việc Làm (EN):
Nguồn khác:
Thông tin Tài chính
Làm bạn có bao nhiêu người phụ thuộc, bao gồm cả chính mình?
Thu nhập Cá nhân (tiền lương, tiền lãi, cổ tức, tiền cho thuê, tiền hưu trí bao gồm tiền từ An sinh Xã hội)
Hỗ trợ Công cộng (SSI, SSDI, Khuyết tật Khác, TANF, VA, Hỗ trợ Chung, Bồi thường Tai nạn Lao động v.v…)
Vợ chồng, Gia đình và Bạn bè
Các nguồn lợi tức khác (tiền bảo hiểm tàn tật riêng và tiền từ các tổ chức tự thiện)
Vui lòng xác nhận Tình trạng SSDI (Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội):
Khuyết tật này hạn chế khả năng tìm việc, làm việc, hoặc sinh hoạt độc lập của quý vị như thế nào?
Khuyết tật: Ngày xác định khuyết tật:
Khuyết tật này là hậu quả của:
Khuyết tật này hạn chế khả năng tìm việc, làm việc, hoặc sinh hoạt độc lập của quý vị như thế nào?
Khuyết tật: Ngày xác định khuyết tật:
Khuyết tật này là hậu quả của:
Khuyết tật này hạn chế khả năng tìm việc, làm việc, hoặc sinh hoạt độc lập của quý vị như thế nào?
Thông tin Khác
Xin vui lòng miêu tả bất cứ nhu cầu đặc biệt hoặc các quan tâm quí vị có thể có liên quan đến công việc (ví dụ, hỗ trợ chăm sóc cá nhân, giữ trẻ, di chuyển, lai lịch hình sự):
Quý vị hy vọng đạt được gì từ việc tham gia vào các dịch vụ phục hồi chức năng? (ví dụ như loại hình công việc mà bạn muốn làm hoặc các mục tiêu để có thể sống độc lập được)
YÊU CẦU DỊCH VỤ VÀ THÔNG BÁO VỀ CÁC QUYỀN
Tôi yêu cầu được sử dịch vụ phục hồi chức năng và đã nhận được một bản sao tập thông tin Các tài liệu giới thiệu về Chương Trình Cánh Cửa Mở cho Công Ăn Việc Làm, Lựa Chọn Thông Báo và Chương Trình Trợ Giúp Khách Hàng. Tôi hiểu rõ quyền và trách nhiệm của mình trong chương trình này. Các thông tin mà tôi đã cung cấp là trung thực, chính xác và đầy đủ theo hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng việc cung cấp cho DORS các thông tin không đúng và/hoặc gian dối có thể dẫn đến việc không được cung cấp dịch vụ hoặc ngừng cung cấp dịch vụ. Bằng cách ký vào bản yêu cầu này, tôi cho phép DORS thẩm định tình trạng của tôi với tư cách là một người nhận Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội (SSDI) và/hoặc Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI).
Trước khi ký, vui lòng thảo luận với tư vấn viên DORS của quý vị bất cứ thông tin nào mà quý vị không hiểu.
Mục tiêu chính của việc thu thập thông tin được yêu cầu trong Đơn yêu cầu, Báo cáo Tài chính và kế hoạch cá nhân hóa của các dịch vụ là 1) để xác định sự hội đủ điều kiện được hưởng các dịch vụ phục hồi chức năng; 2) xác định xem quý vị có phải tham gia đóng góp tài chính hay không; và 3) để lập kế hoạch dịch vụ cho quý vị.
Nếu từ chối cung cấp các thông tin yêu cầu thì DORS có thể coi quý vị không đủ điều kiện được cung cấp dịch vụ.
Quý vị có quyền xem lại, sửa đổi hoặc chỉnh sửa các thông tin yêu cầu theo Đạo luật về Chú giải của Tiểu bang Maryland, Điều khoản Chính phủ Tiểu bang, Phần 10-611-10-629.
Thông tin được yêu cầu sẽ không được đưa ra công chúng, trừ khi quý vị cho phép bằng văn bản.
Thông tin được yêu cầu sẽ được chia sẻ thường xuyên với các cơ quan chính phủ khác khi cần có các thông tin này để quý vị nhận được các phúc lợi hoặc dịch vụ; để kiểm toán, đánh giá hoặc các mục đích nghiên cứu liên quan đến việc quản lý chương trình phục hồi chức năng với điều kiện bảo đảm bảo mật; và để thanh toán cho các dịch vụ do bên thứ ba cung cấp.
DORS yêu cầu Số An sinh Xã hội của người nộp đơn yêu cầu cung cấp dịch vụ và chỉ sử dụng số này với mục đích báo cáo cho liên bang và, nếu có: (1) xác nhận các phúc lợi An sinh Xã hội và đánh giá sự hội đủ điều kiện, và (2) các giao dịch tài chính.
MSDE-DORS-RS-1c: 12/16 Đơn xin Tham gia Dịch vụ Phục hồi Chức năng của DORS Trang /
Để có mẫu đơn này ở dạng chữ nổi Braille, bản in chữ lớn, hoặc trên đĩa hoặc dưới dạng khác, hãy gặp tư vấn viên DORS của quý vị hoặc gọi số 1-888-554-0334.