Mẫu số 06
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT
ngày 28 tháng 12 năm 2012)
BIÊN BẢN
HỌP KẾT LUẬN DẠNG TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
CỦA HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
I. Thời gian, địa điểm
Hôm nay, vào hồi ....giờ....ngày ....tháng năm 20.. tại …………………………….
II. Thành phần
1. Ông (bà) ……………………………………………. Chủ tịch UBND cấp xã,
Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
2. Ông (bà) ………………………….. Công chức cấp xã phụ trách công tác LĐTBXH;
3. Ông (bà) …………………………... Trưởng trạm y tế cấp xã;
4. Ông (bà) …………………………… Chủ tịch (hoặc phó) UBMT Tổ quốc Việt Nam, thành viên;
5. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội LH Phụ nữ VN;
6. Ông (bà) ……………………………. Bí thư (hoặc phó) Đoàn TNCSHCM;
7. Ông (bà) ……………………………. Chủ tịch (hoặc phó) Hội cựu chiến binh;
8. Ông (bà) ………………………………………………………………..
III. Chủ trì, thư ký
1. Chủ trì.......................................................................................................
2. Thư ký …………………………………………………………………………….
IV. Nội dung
1. Mục đích: Xác định dạng tật và mức độ khuyết tật cho ông (bà) …………………
Sinh ngày: ……………………………………………………………………………..
Quê quán: ……………………………………………………………………………..
Hiện có hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………………..
2. Tóm tắt phát biểu ý kiến của từng thành viên dự họp theo trình tự diễn biến cuộc họp ………..
Kết quả biểu quyết: trường hợp Ông (bà)……………………………
Thành viên Hội đồng
|
Dạng tật
|
Mức độ khuyết tật
|
Số phiếu tán thành
|
|
|
Số phiếu không tán thành
|
|
|
4. Kết luận
Hội nghị đã thống nhất một số kết luận sau: ………………………………………………..
Cuộc họp kết thúc hồi ………. giờ ………. ngày ………. tháng ……….. năm 20 …..
Biên bản này được làm thành 04 bản, gửi UBND xã 02 bản và người đề nghị xác định mức độ khuyết tật giữ 01 bản, lưu 01 bản.
THƯ KÝ
(Chữ ký)
Họ và tên
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
Nơi nhận:
- ………….;
- Lưu: VT, …
|
|
Mẫu số 07
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT
ngày 28 tháng 12 năm 2012)
GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
ỦY BAN NHÂN DÂN
1 ……………………..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
3 GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
4 Số hiệu: …………..
5 Họ và tên: …………………………………..
6 Ngày sinh: …………………………………..
7 Giới tính: ……………………………………
8 Nơi ĐKHK thường trú: ……………………
9 Dạng khuyết tật: …………………………..
10 Mức độ khuyết tật: ……………………….
11 Ngày tháng năm
12 TM.UBND
Chủ tịch
(ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên)
|
Chú giải:
1 Tên Ủy ban nhân dân xã phát hành Giấy xác nhận: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.
2 Quốc hiệu: chữ in thường
3 Giấy xác nhận khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đỏ.
4 Số hiệu của Giấy xác nhận: gồm dãy các chữ số và chữ cái, trong đó các chữ số đầu tiên là số mã vùng của địa phương (ví dụ: An Giang là 76, Bình Dương là 650, Hà Nội là 04), tiếp đó là dấu gạch chéo, tiếp sau dấu gạch chéo là dãy chữ cái và con số theo hướng dẫn cụ thể của từng địa phương, kiểu chữ in thường Times New Roman, chữ đứng, màu đen
5 Họ và tên của người khuyết tật: chữ in hoa kiểu Times New Roman, chữ đứng, đậm, màu đen.
6 Ngày sinh: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.
7 Giới tính: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen.
Cách ghi: chỉ ghi “Nam” hoặc “Nữ”
8 Nơi đăng kí hộ khẩu thường trú: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen
Cách ghi: ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu của người khuyết tật
9 Dạng khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen
10 Mức độ khuyết tật: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen
11 Ngày tháng năm phát hành Giấy xác nhận: chữ in thường kiểu Times New Roman, chữ đứng, màu đen
12 Chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên./.
UBND xã (phường, thị trấn)
|
Mẫu số 08
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT
ngày 28 tháng 12 năm 2012)
|
BIỂU TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
STT
|
Họ và tên
|
Chia theo dạng khuyết tật
|
Chia theo mức độ khuyết tật
|
Vận động
|
Nghe, nói
|
Nhìn
|
Thần kinh, tâm thần
|
Trí tuệ
|
Khác
|
Đặc biệt nặng
|
Nặng
|
Nhẹ
|
Không xác định
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……… ngày ….. tháng ….. năm …..
Chủ tịch
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
|
UBND huyện (quận)
Phòng LĐTBXH
|
Mẫu số 09
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT
ngày 28 tháng 12 năm 2012)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |