An Giang, ngày 24 tháng 11 năm 2014

Tên doanh nghiệp:

(Theo tiêu chuẩn TCVN 4530:1998)

Trong đó : Bơm điện tử ........... cái, Bơm cơ .......... cái.

+ Đặt ngầm  Đặt nổi 

+ Đường ống công nghệ bằng vật liệu ………………..

+ Đường kính trong ống tối thiểu:…………..mm

- Nguồn cung cấp nước

Công cộng  Nước ngầm  Nước mặt 

- Đường ống cung cấp nước cho sinh họat và chữa cháy sử dụng : riêng  chung 

- Hố gạn nước thải nhiễm xăng dầu : có  không 

IV. Hệ thống cấp điện:

- Nguồn điện cung cấp

Lưới điện quốc gia  Máy phát điện 

- Hệ thống chống sét đánh thẳng : có  không 

- Hệ thống nối đất chống sét đánh thẳng : có  không 

- Thiết bị phòng nổ : có  không 

- Các thiết bị tự động hóa :

+ Đo lường từ xa  + Báo cháy tự động 

+ Khác ..................................................

V. Trang thiết bị phòng cháy chữa cháy:

- Nội quy PCCC : có  không 

- Hiệu lệnh, biển cấm lửa : có  không 

- Số lượng phương tiện, dụng cụ chữa cháy ban đầu:

+ Bình chữa cháy : có  không  . Nếu có, số lượng ......... cái

+ Cát : có  không  . Nếu có, số lượng .......... m³

+ Xẻng : có  không  . Nếu có, số lượng .......... cái

+ Chăn sợi : có  không  . Nếu có, số lượng .......... cái

+ Phuy hoặc bể nước 200 lít : có  không  . Nếu có, số lượng .......... cái

- Phương tiện, dụng cụ chữa cháy có đảm bảo chất lượng sử dụng khi có sự cố :

có  không .

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực của Bản kê trang thiết bị cửa hàng, trạm bán lẻ xăng dầu này.

10. Thủ tục cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xăng dầu. Đối với cửa hàng, trạm bán lẻ xăng dầu. Trường hợp cấp lại do giấy chứng nhận bị mất, bị rách, bị cháy hay bị tiêu hủy dưới hình thức khác.

• 
  Trình tự thực hiện:
  

• 
  Bước 1: Thương nhân đã có Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xăng dầu nhưng bị mất, bị rách, bị cháy hay bị tiêu hủy dưới hình thức khác nộp hồ sơ đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xăng dầu đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Sở Công Thương.
  
• 
  Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Sở Công Thương:
  

Chuyển hồ sơ của thương nhân đến Phòng Quản lý Thương mại và Dịch vụ - Sở Công Thương.

• 
  Bước 3: Phòng Quản lý Thương mại và Dịch vụ - Sở Công Thương:
  

• 
  Bước 4: Thương nhân nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Sở Công Thương.
  

• 
  Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.
  
• 
  Thành phần, số lượng hồ sơ:
  

• 
  Thành phần hồ sơ, bao gồm:
  

2) Bản gốc hoặc Bản sao Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xăng dầu do Sở Công Thương cấp.

3) Giấy tờ chứng minh việc Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xăng dầu bị mất, bị rách, bị cháy hay bị tiêu hủy dưới hình thức khác.

• 
  Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
  

• 
  Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
  
• 
  Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Công Thương.
  
• 
  Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:
  

• 
  Cá nhân.
  
• 
  Tổ chức.
  

• 
  Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh cho cửa hàng bán lẻ xăng dầu theo mẫu số 3 ban hành kèm theo Nghị định số 84/2009/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2009.
  
• 
  Phí, lệ phí:
  

• 
  Phí thẩm định:
  

Địa bàn khác: 600.000 đồng.

• 
  Lệ phí cấp giấy:
  

Địa bàn khác: 100.000 đồng.

• 
  Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận.
  
• 
  Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.
  
• 
  Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
  

• 
  Luật thương mại số 36/2005/QH11 ngày 27 tháng 6 năm 2005.
  
• 
  Nghị định số 84/2009/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu.
  
• 
  Nghị định số 118/2011/NĐ-CP ngày 16 tháng 12 năm 2011 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung thủ tục hành chính trong lĩnh vực kinh doanh xăng dầu và khí dầu mỏ hóa lỏng.
  
• 
  Nghị định số 59/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2006 của Chính phủ qui định chi tiết Luật Thương mại về hàng hóa, dịch vụ cấm kinh doanh, hạn chế kinh doanh và kinh doanh có điều kiện.
  
• 
  Thông tư số 77/2012/TT-BTC ngày 16 tháng 5 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định kinh doanh hàng hóa, dịch vụ hạn chế kinh doanh, kinh doanh có điều kiện thuộc lĩnh vực thương mại.
  
• 
  Thông tư số 11/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 03 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công an Quy định chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 35/2003/NĐ-CP ngày 04 tháng 04 năm 2003 và Nghị định số 46/2012/NĐ-CP ngày 22 tháng 5 năm 2012 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng cháy và chữa cháy.

  + Quy chuẩn Việt Nam QCVN 01:2013/BCT Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về yêu cầu thiết kế cửa hàng xăng dầu ban hành theo Thông tư số 11/2013/TT-BCT ngày 18/6/2013.

  
  

TÊN DOANH NGHIỆP ________	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /	............., ngày....... tháng........ năm.........