Yêu Cầu Được Truy Cập Hồ Sơ



tải về 29.42 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu07.08.2016
Kích29.42 Kb.
#14978
    Điều hướng trang này:
  • Ngày




Yêu Cầu Được Truy Cập Hồ Sơ



Dành cho người nhận trợ cấp của Bộ Dịch Vụ Nhân Sinh (DHS) và Cơ Quan Quản Trị Y Tế Oregon (OHA) sử dụng để yêu cầu tiếp cận tới các hồ sơ của họ.

Tên người nhận trợ cấp (viết hoa):

     



Số nhận dạng (số trường hợp, số chính, số đặt trước hoặc số SSN):      

Địa chỉ nhận thư của người nhận trợ cấp:

     


Số điện thoại của người nhận trợ cấp (không bắt buộc):      

Địa chỉ email của người nhận trợ cấp (không bắt buộc):      

Cơ quan giữ hồ sơ (văn phòng, quận, chương trình):

     



Ngày sinh:

     



Nơi lưu giữ hồ sơ (địa chỉ):

     



Ngày yêu cầu:

     



Hãy gửi yêu cầu này tới văn phòng cung cấp dịch vụ.

Quý vị đang yêu cầu:  Xem lại hồ sơ  Nhận các bản sao



  • DHS và OHA không thể cung cấp quyền truy cập tới các ghi chú tâm lý trị liệu.

  • DHS và OHA không thể cung cấp quyền truy cập thông tin hiện không còn tồn tại.

  • DHS và OHA không thể cung cấp quyền truy cập tới một số hồ sơ hoặc thông tin.

  • Nếu DHS hoặc OHA từ chối tất cả hoặc một phần yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền yêu cầu một cuộc tái xét.

  • Có thể quý vị phải trả một khoản phí sao chép các hồ sơ.

Xin vui lòng ghi rõ loại tài liệu hoặc thông tin và ngày mà quý vị yêu cầu:

     


     




Chữ ký hợp pháp của cá nhân hoặc người được ủy quyền đại diện riêng:
Ngày:

     
Xác nhận người đại diện riêng:

     
Mối quan hệ với người nhận trợ cấp:

     




DHS or OHA staff only / Phần dành riêng cho DHS hoặc OHA.

 Approved  Denied  Delayed



If delayed we will act on your request by:

     




Reason for delay or denial:

     




     













     




(DHS or OHA representative signature)




(Date)

Quyền tiếp cận thông tin của quý vị
Quý vị có quyền yêu cầu được tiếp cận hoặc sao chép thông tin về quý vị đang được DHS hoặc OHA lưu giữ trong hồ sơ.

  • Quý vị có quyền được phúc đáp yêu cầu trong vòng 30 ngày nếu thông tin hiện được lưu giữ ở địa điểm này. Nếu thông tin hiện không được lưu giữ ở địa điểm này thì quý vị có quyền được phúc đáp yêu cầu trong vòng 60 ngày. Nếu việc phúc đáp yêu cầu bị chậm trễ, quý vị sẽ được thông báo và tình trạng chậm trễ này không thể vượt quá 30 ngày tiếp theo. Trong trường hợp là những tài liệu văn bản theo quy định ORS 179.505 thì các hồ sơ phải được tiết lộ trong vòng năm (5) ngày làm việc, trừ khi yêu cầu đó thuộc vào một trong những trường hợp ngoại lệ sau.

  • Quý vị có thể phải mất một khoản phí.

  • Yêu cầu của quý vị có thể bị từ chối nếu các nhà chuyên môn tham gia vào trường hợp của quý vị cho rằng việc tiếp cận tới thông tin của quý vị có thể không tốt cho quý vị hoặc những người khác. Quý vị sẽ nhận được câu trả lời bằng văn bản.

  • Quý vị có quyền yêu cầu một cuộc tái xét quyết định từ chối. DHS hoặc OHA sẽ đưa ra quyết định trong khoảng thời gian hợp lý. Quý vị sẽ nhận được câu trả lời bằng văn bản. Câu trả lời sẽ bao gồm cả lý do đưa ra quyết định.

Quý vị có quyền nộp đơn kiện nếu quý vị không đồng ý với quyết định. Các đơn kiện có thể được gửi tới bất cứ địa chỉ nào trong những địa chỉ sau:



State of Oregon Department of Human Services

Governor’s Advocacy Office, 500 Summer St. NE, E17 Salem, Oregon 97301-1097

Điện thoại: 1-800-442-5238, FAX: 503-378-6532, Email: DHS.Info@dhs.state.or.us

Oregon Health Authority, Privacy Officer

500 Summer Street NE, E24, Salem, OR 97301

Điện thoại: 503-945-5780, FAX: 503-947-5396, Email: DHS.PrivacyHelp@state.or.us

U.S Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights
(chỉ tiếp nhận các đơn từ khiếu nại về thông tin y tế)

Medical Privacy, Complaint Division, 200 Independence Avenue, SW HHH Building, Room 509H, Washington, D.C. 20201,


Điện thoại: 866-627-7748, TTY: 886-788-4989, Email: ocrcomplaint@hhs.gov

Đối với những người đang là bệnh nhân hoặc đã từng là bệnh nhân của Bệnh Viện Tiểu Bang Oregon (Oregon State Hospital - OSH) hoặc Trung Tâm Hồi Phục Núi Xanh (Blue Mountain Recovery Center - BMRC):



OSH – Director of Consumer and Family Services

2600 Center St. NE, Salem, OR 97301

Điện thoại: 503-945-7132


BMRC – Superintendent

2600 Westgate, Pendleton, OR 97801



Điện thoại: 541-276-0810 Extension 236








Khi có yêu cầu, tài liệu này có thể được cung cấp ở dạng thức khác dành cho người khuyết tật hoặc bằng ngôn ngữ khác với Tiếng Anh dành cho những người có trình độ Anh ngữ hạn chế. Để yêu cầu biểu mẫu này ở một dạng thức khác hay bằng ngôn ngữ khác, hãy liên lạc với văn phòng chi nhánh gần nơi quý vị ở. Để xem danh sách các văn phòng chi nhánh, hãy xem trang mạng www.oregon.gov/DHS/localoffices/index.shtml.




Trang / Vietnamese MSC 2093 (03/14)


tải về 29.42 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương