XỬ trí nhịp nhanh trên thấT Ở ngưỜi lớn các từ viết tắt

tải về 365.93 Kb.

trang	1/4
Chuyển đổi dữ liệu	24.09.2017
Kích	365.93 Kb.
	#33315

1 2 3 4

XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ở NGƯỜI LỚN
Các từ viết tắt:

AF: atrial fibrillation (rung nhĩ); AT: atrial tachycardia (nhịp nhanh nhĩ); AFlut: atrial flutter ( cuồng nhĩ); AV: atrioventricular (nhĩ thất); AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia (nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất); AVRT: atrioventricular reentrant tachycardia (nhịp nhanh vào lại nhĩ thất); JT: junctional tachycardia (nhịp nhanh bộ nối); ECG: điện tâm đồ ; LA: left atrial (nhĩ trái); MAT: multifocal atrial tachycardia (nhịp nhanh nhĩ đa ổ); PJRT: permanent form of junctional reciprocatingtachycardia (nhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài); PSVT: paroxysmal supraventricular tachycardia (nhịp nhanh kịch phát trên thất); SVT: supraventricular tachycardia (nhịp nhanh trên thất); WPW: WolffParkinson-White; VT: ventricular tachycardia (nhịp nhanh thất); IST: inappropriate sinus tachycardia (nhanh xoang không thích hợp); SHD: structural heart disease (bệnh tim cấu trúc); ACHD: adult congenital heart disease (bệnh tim bẩm sinh ở người lớn); IV: intravenous (tiêm tĩnh mạch). EP: electrophysiology (điện sinh lý); PM: pacemaker (máy tạo nhịp; PPM: permanent PM (máy tạo nhịp vĩnh viễn); LOE: level of evidence (mức độ bằng chứng), LOE-A: mức độ cao từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT), LOE B-R: mức độ vừa từ các RCT, LOE B-NR mức độ vừa từ các nghiên cứu không phải là RCT, LOE C-LD: mức độ thấp, dữ liệu hạn chế, LOE C-EO: mức độ thấp, ý kiến chuyên gia.

1.ĐẠI CƯƠNG

Bảng 1 : Định nghĩa và thuật ngữ liên quan

Thuật ngữ rối loạn nhịp	Định nghĩa
Nhịp nhanh trên thất (SVT)	Một thuật ngữ chung dùng để mô tả nhịp tim nhanh bất thường (tần số nhĩ và / hoặc tần số thất vượt quá 100 bpm), cơ chế có liên quan đến mô từ bó His trở lên. Những SVTs bao gồm nhịp nhanh xoang không thích hợp, AT (bao gồm cả AT đơn ổ và đa ổ), AT vòng vào lại lớn (bao gồm AFlut điển hình), JT, AVNRT, và các hình thức khác nhau của nhịp nhanh vòng vào lại qua đường phụ ( không bao gồm AF)
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT)	Một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự xuất hiện của một nhịp tim nhanh đều với khởi phát và chấm dứt đột ngột. Các đặc điểm này đặc trưng của AVNRT hoặc AVRT, AT. PSVT đại diện cho một phần nhỏ của SVT.
Rung nhĩ (AF)	Một rối loạn nhịp trên thất với kích hoạt nhĩ thiếu sự đồng bộ do đó tâm nhĩ bóp không hiệu quả. Đặc điểm ECG bao gồm: 1) hoạt động nhĩ bất thường, 2) không có sóng P riêng biệt, và 3) khoảng R-R không đều ( khi có dẫn truyền nhĩ thất).
Nhanh xoang	Nhịp phát sinh từ nút xoang, trong đó tần số vượt quá 100 bpm.
Nhịp nhanh xoang sinh lý	Tăng tần số nút xoang thích hợp để đáp ứng với hoạt động thể lực và các tình huống khác do cường giao cảm.
Nhịp nhanh xoang không thích hợp (IST)	Nhịp xoang> 100 bpm lúc nghỉ, với nhịp tim trung bình 24h> 90 bpm không phải do phản ứng sinh lý thích hợp hoặc các nguyên nhân tiên phát như cường giáp hoặc thiếu máu.
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ	Một SVT phát sinh từ một vị trí của tâm nhĩ, tổ chức nhĩ hoạt động với sóng P riêng rẽ và thường là đẳng điện giữa các sóng P. Đôi khi, nhìn thấy không đều, đặc biệt là lúc bắt đầu ("warm-up") và kết thúc ("warm down").
Nhịp nhanh vào lại nút xoang	Một loại điển hình của nhịp nhanh nhĩ đơn ổ đó là do vòng vào lại rất nhỏ phát sinh từ nút xoang, đặc trưng bởi khởi phát và chấm dứt đột ngột, kết quả là hình thái sóng P khó phân biệt được nhịp xoang.
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT)	Một SVT không đều đặc trưng bởi ≥3 hình thái sóng P riêng biệt và / hoặc dạng khữ cực nhĩ ở các tần số khác nhau. Nhịp luôn luôn là không đều.
Cuồng nhĩ (AFlut)
AFlut phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ dưới - van 3 lá: thể điển hình	AT vòng vào lại lớn lan truyền xung quanh vòng van 3 lá, lan lên phía trên vách liên nhĩ, xuống phía dưới thành nhĩ phải, và xuyên qua vùng eo tĩnh mạch chủ dưới – van 3 lá, giữa van 3 lá và gờ eustachi. Chuỗi kích hoạt này tạo ra các sóng chủ yếu là sóng “răng cưa” âm trên ECG ở D_II,D_III,aVF và dương ở V1. Tần số nhĩ có thể thấp hơn 300 bpm ( độ dài chu kỳ 200ms) khi có thuốc chống rối loạn nhịp hoặc sẹo tâm nhĩ. Nó còn được gọi là "AFlut thể điển hình" hay "AFlut phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ dưới – van 3 lá"hoặc" AFlut ngược chiều kim đồng hồ. "
AFlut phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ dưới - van 3 lá: thể điển hình đảo ngược	AT vòng vào lại lớn dẫn truyền xung quanh theo hướng ngược lại với cuồng nhĩ thể điển hình. Các sóng cuồng nhĩ thường dương ở các chuyển đạo chi và âm ở V1. Loại AFlut này còn được gọi là “AFlut thể điển hình đảo ngược” hay “ AFlut thuận chiều kim đồng hồ”
AFlut không điển hình hoặc không phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ dưới - van 3 lá	Các AT vòng vào lại lớn mà không liên quan đến eo tĩnh mạch chủ dưới – van 3 lá. Có nhiều các vòng vào lại gồm vòng vào lại quanh van 3 lá hoặc mô sẹo trong nhĩ phải hoặc nhĩ trái. Có nhiều thuật ngữ đã được dùng cho các rối loạn nhịp theo vị trí của vòng vào lại, bao gồm các dạng đặc biệt, như “ AFlut bên trái” và “ nhịp nhanh vòng vào lại lớn bên trái” hoặc nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến phẩu thuật tâm nhĩ do vòng vào lại xung quanh sẹo phẩu thuật.
Nhịp nhanh bộ nối (JT)	Một SVT không do vòng vào lại mà xuất phát từ bộ nối AV ( bao gồm bó His)
Nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT)	Nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến 2 đường dẫn truyền riêng biệt, thường được gọi là đường dẫn truyền “ nhanh” (fast) và “chậm” (slow). Thông thường, đường dẫn truyền nhanh nằm gần đỉnh của tam giác Koch, và đường dẫn truyền chậm nằm ở sau dưới vùng mô nút AV. Các đường dẫn truyền biến thể khác cũng được mô tả, gây ra AVNRT dạng “chậm-chậm” (slow-slow)
AVNRT thể điển hình	AVNRT với dẫn truyền xuống bằng đường chậm và dẫn truyền lên bằng đường nhanh của vòng dẫn truyền ( AVNRT “chậm – nhanh”/ slow-fast)
AVNRT thể không điển hình	AVNRT với dẫn truyền xuống bằng đường nhanh và dẫn truyền lên bằng đường chậm của vòng dẫn truyền ( AVNRT “nhanh – chậm” hoặc một đường dẫn truyền chậm xuống và một đường dẫn truyền chậm thứ 2 dẫn truyền ngược lên ( AVNRT “chậm - chậm”)
Đường dẫn truyền phụ	Là đường dẫn truyền riêng biệt ngoài nút AV nối cơ tim của tâm nhĩ và tâm thất qua rãnh nhĩ thất. Các đường dẫn truyền phụ được phân loại theo vị trí, loại dẫn truyền ( giảm dần hoặc không giảm dần) và khả năng dẫn truyền xuôi, dẫn truyền ngược hoặc cả hai. Chú ý, các đường dẫn truyền phụ khác ( như đường dẫn truyền phụ nhĩ bó, nút bó, nút thất, và bó thất ) là ít gặp.
Đường dẫn truyền phụ hiện	Đường dẫn truyền xuôi xuống gây ra ECG dạng kích thích thất sớm.
Đường dẫn truyền phụ ẩn	Đường dẫn truyền chỉ dẩn truyền ngược và không có biểu hiện trên ECG ở nhịp xoang.
Dạng kích thích sớm	Hình ảnh ECG có hiện diện của đường dẫn truyền phụ hiện kết nối nhĩ và thất. Kích thích thất sớm bởi dẫn truyền qua đường phụ tranh chấp với dẫn truyền xuôi dòng qua nút AV đến các điểm trong cơ thất. Tùy theo sự đóng góp tương đối từ kích hoạt thất bởi nút AV bình thường/ hệ thống His Purkinje so với đường dẫn truyền phụ hiện, mức độ thay đổi của tiền kích thích, với biểu hiện đặc trưng là PR ngắn với phần nhòe ở đầu phức bộ QRS (sóng delta). Kích thích sớm có thể không liên tục hoặc không dễ nhận biết đối với một số đường dẫn truyền xuôi, thường liên quan đến đường dẫn truyền nguy cơ thấp, nhưng cũng có ngoại lệ.
Kích thích sớm không triệu chứng ( kích thích sớm đơn độc)	Kích thích sớm bất thường biểu hiện trên ECG không ghi nhận có SVT hoặc triệu chứng phù hợp với SVT.
Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW)	Hội chứng đặc trưng bởi biểu hiện SVT hoặc triệu chứng liên quan đến SVT ở bệnh nhân với biểu hiện kích thích thất sớm ngoài cơn (khi nhịp xoang).
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT)	Một nhịp nhanh cơ chế vào lại, đường dẫn truyền đòi hỏi phải có đường dẫn truyền phụ, tâm nhĩ, nút nhĩ thất ( hoặc đường dẫn truyền phụ thứ hai), và tâm thất.
AVRT dẫn truyền xuôi	AVRT mà xung động vào lại dùng đường dẫn truyền phụ dẫn truyền ngược lên từ tâm thất lên tâm nhĩ, và dẫn truyền xuôi theo nút nhĩ thất. Phức bộ QRS thường là hẹp hoặc có thể rộng do block nhánh từ trước hoặc dẫn truyền lệch hướng.
AVRT dẫn truyền ngược	AVRT mà xung động vào lại dùng đường dẫn truyền phụ dẫn truyền xuôi xuống từ tâm nhĩ xuống tâm thất, và dẫn truyền ngược lên theo nút nhĩ thất. Thỉnh thoảng, đường dẫn truyền phụ khác có thể dùng để dẫn truyền ngược lên thay vì nút nhĩ thất, được gọi tắt là AVRT kích thích sớm với QRS rộng ( kích thích sớm tối đa).
Nhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài (PJRT)	Là một dạng hiếm của AVRT liên tục dẫn truyền xuôi liên quan đến đường dẫn truyền chậm ẩn, thường là đường dẫn truyền phụ sau vách.
AF kích thích sớm	Rung nhĩ với kích thích thất sớm gây ra do dẫn truyền qua >= 1 đường dẫn truyền phụ.

Hình 1: ECG biểu hiện phân ly nhĩ thất trong VT ở bệnh nhân với nhịp nhanh QRS rộng

Sóng P được đánh dấu bằng mũi tên

Hình 2: AVNRT điển hình và nhịp xoang bình thường sau khi chuyển nhịp

Hình trên: Mũi tên chỉ các sóng P, được ghi ở phần cuối của phức bộ QRS, thấy rõ nhất ở chuyển đạo chi và một sóng R^’ dương nhỏ ( sóng r giả ) ở V1. Vòng vào lại bao gồm dẫn truyền xuống theo đường dẫn truyền chậm, sau đó dẫn truyền ngược lên theo đường dẫn truyền nhanh ở nút nhĩ thất. AVNRT điển hình là một loại nhịp nhanh RP ngắn.

Hình giữa: Khi bệnh nhân ở nhịp xoang, mũi tên chỉ nơi mà R^’ không có ở V1.

Hình cuối: phần phóng to của chuyển đạo V1 trong AVNRT (trái) và nhịp xoang (phải).

Hình 3: AVNRT không điển hình

Mũi tên chỉ sóng P. Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua đường dẫn truyền nhanh, sau đó dẫn truyền ngược lên qua đường dẫn truyền chậm ở nút nhĩ thất, kết quả một sóng P ngược ( âm ở chuyển đạo chi) với RP dài. ECG này không lại trừ PJRT hoặc nhịp nhanh vùng dưới vách liên nhĩ, có thể xuất hiện rất giống với ECG này.

Hình 4: Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất dẫn truyền xuôi.

Mũi tên chỉ sóng P, được ghi ở đoạn ST sau phức bộ QRS. Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua nút nhĩ thất, sau đó dẫn truyền ngược lên qua đường phụ, kết quả là một sóng P ngược với khoảng RP ngắn.

Hình 5: Nhịp nhanh nhĩ

Mũi tên chỉ sóng P, được ghi phía trước phức bộ QRS. Ổ phát nhịp của nhịp nhanh nhĩ này được ghi nhận trong thăm dò điện sinh lý ở một khu vực gần tĩnh mạch phổi dưới bên trái.

Hình 6: Nhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài (PJRT)

Nhịp nhanh bắt đầu sau 2 nhịp xoang. Mũi tên chỉ sóng P, được ghi phía trước phức bộ QRS. Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua nút nhĩ thất, sau đó dẫn truyền ngược lên qua đường phụ chậm dần ( hoặc giảm dần), thường ở vị trí sau vách, tạo ra một sóng P ngược với khoảng RP dài. ECG này không loại trừ AVNRT không điển hình hoặc nhịp nhanh vùng dưới vách liên nhĩ, mà có thể xuất hiện rất giống với ECG này.

Bảng 2: Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng

Cơ chế

Nhịp nhanh thất

SVT với block nhánh hoặc khuyến khuyết dẫn truyền trong thất

SVT với dẫn truyền lệch hướng do nhịp nhanh (QRS bình thường khi nhịp xoang)

SVT với QRS rộng liên quan đến rối loạn điện giải hoặc trao đổi chất

SVT với dẫn truyền qua đường phụ ( tiền kích thích)

Nhịp máy

ECG bị nhiễu

Bảng 3: Tiêu chuẩn ECG phân biệt VT với SVT trong nhịp nhanh QRS rộng

Các biểu hiện hoặc các chuyển đạo trên ECG	Diễn giải
QRS rộng ở chuyển đạo V1-V6 ( tiêu chuẩn Brugada)	- Không có bất kỳ R-S rộng nào gợi ý VT - Khoản R-S ( đầu sóng R đến cuối sóng S) >100 ms ở chuyển đạo trước ngực gợi ý VT
QRS rộng ở aVR (Vereckei algorithm)	- Sự hiện diện của sóng R đầu tiên gợi ý VT - Sóng R hoặc Q đầu tiên >40 ms gợi ý VT - Sự hiện diện của dấu lõm (khía) trên chuyển đạo chi tại thời điểm bắt đầu QRS ưu thế âm gợi ý VT.
Phân ly nhĩ thất	Sự hiện diện của phân ly nhĩ thất ( nhịp thất nhanh hơn nhịp nhĩ) hoặc nhát bóp hỗn hợp (fusion beat) gợi ý VT
Các phức bộ QRS rộng ở chuyển đạo trước ngực toàn âm hoặc toàn dương ( tương hợp)	Gợi ý VT
QRS trong nhịp nhanh giống như nhịp xoang	Gợi ý SVT
Thời gian đỉnh sóng R ở chuyển đạo II	Thời gian đỉnh sóng R > 50 ms gợi ý VT

2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

2.1. Điều trị cấp: Các khuyến cáo

COR	LOE	Các khuyến cáo
I	B-R	1. Nghiệm pháp Vagal được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân có SVT đều.
I	B-R	2. Adenosine được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân SVT đều.
I	B-NR	3. Sốc điện đồng bộ được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân SVT có huyết động không ổn định khi mà nghiệm pháp vagal hoặc adenosine không hiệu quả hoặc không thể thực hiện.
I	B-NR	4. Sốc điện đồng bộ được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân SVT có huyết động ổn định khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả hay chống chỉ định.
IIa	B-R	1. Tiêm tĩnh mạch Diltiazem hoặc verapamil có thể có hiệu quả để điều trị cấp ở bệnh nhân SVT với huyết động ổn định.
IIa	C-LD	2. Tiêm tĩnh mạch thuốc chẹn beta là hợp lý để điều trị cấp ở bệnh nhân SVT với huyết động ổn định .

2.2. Điều trị duy trì: các khuyến cáo

COR	LOE	Các khuyến cáo
I	B-R	1. Uống thuốc chẹn beta, diltiazem hoặc verapamil là hữu ích cho điều trị duy trì ở bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có kích thích thất sớm khi nhịp xoang.
I	B-NR	2. Khảo sát EP với lựa chọn cắt đốt là hữu ích cho việc chẩn đoán và khả năng điều trị SVT.
I	C-LD	3. Bệnh nhân SVT cần được giáo dục về cách thực hiện nghiệm pháp vagal cho điều trị duy trì SVT. NP Vagal nên thực hiện ở tư thế nằm ngửa. BN thực hiện thở ra gắng sức trong khi ngậm miệng và bịt mũi kín trong vòng 10 đến 30 giây, tương đương với ít nhất 30 mm Hg xuống 40 mm Hg. NP vagal khác dựa trên phản xạ lặn cổ điển là áp khăn ướp nước đá lạnh vào mặt.
IIa	B-R	1. Flecainide hoặc Propafenone là hợp lý để điều trị duy trì ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ mà SVT có triệu chứng và không được lựa chọn, hoặc không muốn thực hiện cắt đốt.
IIb	B-R	1. Sotalol có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt.
IIb	B-R	2. Dofetilide có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt và cho các bệnh nhân mà thuốc chẹn beta, diltiazem, flecainide, Propafenone, hoặc verapamil không hiệu quả hay chống chỉ định.
IIb	C-LD	3. Uống Amiodaron có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt và cho các bệnh nhân mà thuốc chẹn beta, diltiazem, dofetilide, flecainide, Propafenone, sotalol, hoặc verapamil không hiệu quả hay chống chỉ định.
IIb	C-LD	4. Uống Digoxin có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng ngoại trừ kích thích sớm mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt.

Каталог: DesktopModules -> NEWS -> DinhKem
DinhKem -> Ban chấp hành trung ưƠng số 45-QĐ/tw đẢng cộng sản việt nam
DinhKem -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc BẢn kê khai
DinhKem -> Suy tim năM 2014: TÓm tắt các nc quan trọNG
DinhKem -> Hướng dẫn số 07-hd/btctw ngày 11/10/2011 của Ban Tổ chức Trung ương về đánh giá chất lượng tổ chức cơ sở đảng và đảng viên
DinhKem -> Phụ lục 1 MẪU ĐƠN ĐĂng ký SÁng kiếN
DinhKem -> BÀI 1: soạn thảo văn bản với microsoft word
DinhKem -> PhiếU ĐỀ xuấT ĐỀ TÀi nckh cấp cơ SỞ (CẤp trưỜNG) NĂm họC 2015 -2016
DinhKem -> Danh mụC ĐÍnh kèm quyếT ĐỊnh số : /QĐ-Đhydct ngày tháng 02 năm 2015
DinhKem -> Danh sách bàI ĐĂng tập san nckh số 9 (THÁng 11/2013)
DinhKem -> Sacubitril-valsartan trong đIỀu trị suy tim: hiệu quả VÀ giá trị

tải về 365.93 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 2 3 4